Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное
|
|
Организационно-правовая форма
|
|
Регистрационный номер для нерезидента - регистрационный номер в стране регистрации
|
ОГРН
Серия
Номер документа, подтверждающего государственную регистрацию
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Дата государственной регистрации
|
|
Адрес местонахождения
|
|
Почтовый адрес
|
|
Адрес (место нахождения), указанный в Едином государственном реестре юридических лиц (для резидента)
|
|
Адрес (место нахождения), указанное в учредительных документах
|
|
Адрес (место нахождения) представительства, отделения, иного обособленного подразделения нерезидента на территории Российской Федерации либо сведения о регистрации по месту жительства и о фактическом месте жительства (месте пребывания) физического лица – уполномоченного представителя нерезидента на территории Российской Федерации
( для нерезидента)
|
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления или лица, действующего от имени организации без доверенности.
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (код иностранной организации)
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
|
Коды форм государственного статистического наблюдения
|
|
Сведения о банковских счетах юридического лица
|
Наименование банка
р/с
к/с
БИК
|
Сведения о наличии или отсутствии у клиента счетов в банках, зарегистрированных в государстве (на территории), которое (которая) не участвует в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма
|
такие счета отсутствуют/ такие счета имеются (нужное подчеркнуть)
|
Сведения об акционерах юридического лица, владеющих 5% и более акций юридического лица
|
|
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица (кроме лиц, входящих в состав органов управления юридического лица)
|
|
Сведения о лицах, имеющих возможность влиять на принятие решений органами юридического лица (кроме лиц, входящих в состав органов управления юридического лица, акционеров)
|
|
Сведения о структуре органов управления юридического лица
|
|
Сведения о физических лицах, входящих в состав органов управления
|
|
Основные виды осуществляемой деятельности
|
|
Сведения о имеющихся лицензиях на ведение определенного вида деятельности
|
|
Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества
|
|
Сведения о выгодоприобретателе
(в случае наличия выгодоприобретателя, заполняется анкета выгодоприобретателя)
|
Есть/Нет
|
Сведения о бенефициарном владельце****
(в случае наличия бенефициарного владельца заполняется анкета бенефициарного владельца)
|
Есть/Нет
|
Цель и предполагаемый характер деловых отношений
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (если имеется)
|
|
Адрес электронной почты (если имеется)
|
|
Иная контактная информация (если имеется)
|
|
Дата заключения договора и его номер
|
|
Сведения о представителе юридического лица:
|
Документ, подтверждающий наличие соответствующих полномочий
|
Дата
Номер
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Место жительства (регистрации)
|
|
Место пребывания
|
|
Почтовый адрес
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
Вид
Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ
код подразделения (если имеется)
|
Данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
Серия
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
|
Серия (если имеется)
Номер документа
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
Принадлежность руководителя юридического лица, учредителей (участников)/акционеров, владеющих 5% и более акций юридического лица, представителей юридического лица к иностранным публичным должностным лицам* (В случае положительного ответа, необходимо заполнить анкету иностранного публичного должностного лица/ должностного лица Российской Федерации/должностного лица публичных международных организаций )
|
Да/Нет
|
Принадлежность руководителя юридического лица, учредителей (участников)/акционеров владеющих 5% и более акций юридического лица, представителей юридического лица к должностным лицам Российской Федерации** (В случае положительного ответа, необходимо заполнить анкету иностранного публичного должностного лица/ должностного лица Российской Федерации/должностного лица публичных международных организаций)
|
Да/Нет
|
Принадлежность руководителя юридического лица, учредителей (участников)/акционеров владеющих 5% и более акций юридического лица, представителей юридического лица к должностному лицу публичной международной организации*** (В случае положительного ответа, необходимо заполнить анкету иностранного публичного должностного лица/должностного лица Российской Федерации/должностного лица публичных международных организаций)
|
Да/Нет
|
Ф.И.О, должность лица, заполнившего анкету клиента
|
|
Дата заполнения анкеты
|
|
Образец подписи
|
|
