Зарегистрировано в Минюсте России 28 июля 2009 г. N 14427
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2009 г. N 67н
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА,
СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказов Минфина России от 02.08.2011 N 91н,
от 20.12.2012 N 167н)
Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
(в ред. Приказов Минфина России от 02.08.2011 N 91н,
от 20.12.2012 N 167н)
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__"
_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства
обязательным требованиям безопасности транспортных средств
(диагностическая карта, талон технического осмотра, талон
о прохождении государственного технического осмотра транспортного
средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год
(серия) (номер) (срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
┌───────┐
любые водители (без ограничений) │ │
├───────┤
только следующие водители │ │
└───────┘
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Пол
|
Водительское
удостоверение
(серия,
номер)
|
Стаж
|
Количество
страховых случаев
в течение срока
действия
предыдущего
договора
обязательного
страхования
|
Класс,
зависящий
от наличия
страховых
выплат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
Базовая
ставка
|
Коэффициент
|
Итого
|
террито-
рии пре-
имущест-
венного
исполь-
зования
транс-
портного
средства
|
наличия
или от-
сутствия
страхо-
вых вы-
плат
|
воз-
раста
и
стажа
води-
телей
|
сезон-
ного ис-
пользо-
вания
транс-
портного
средства
|
крат-
ко-
сроч-
ного
стра-
хова-
ния
|
мощнос-
ти дви-
гателя
легко-
вого
автомо-
биля
|
применяе-
мый при
грубых
нарушениях
условий
страхова-
ния
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока действия договора с
_________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__
г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства ________________________________________
(полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный
документ): ________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________
3. Договор заключен в отношении:
┌───────────┐
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению │ │
транспортным средством │ │
├───────────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │
└───────────┘
N
п/п
|
Лица, допущенные к управлению транспортным
средством (фамилия, имя, отчество <*>)
|
Водительское удостоверение
(серия, номер)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении
каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в
течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого
потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, -
не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца
транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______ рублей.
8. Особые отметки _________________________________________________________
Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей
страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка
извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
_________________ __________ (________________________)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства
связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
Наименование субъекта
Российской Федерации
|
Почтовый адрес,
местонахождение
|
Наименование
представителя
|
Средства
связи
|
Время работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования
_________ ________________
(серия) (номер)
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
___________________________________ _______________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _______ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ____________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________________ ________________ ______ _________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________________________________ ____________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
____________________________________________________ ________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ____________ _________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________________ ______________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления __________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
Срок
стра-
хова-
ния
|
Срок, в
течение
которого
владелец
допущен
к управ-
лению
транс-
портным
средст-
вом
|
Ф.И.О.
владель-
цев, до-
пущенных
к управ-
лению
транс-
портным
средст-
вом
|
Дата
рож-
дения
|
Води-
тельс-
кое
удос-
тове-
рение
|
Количество и
характер страховых
случаев
|
Страховые
выплаты
|
Класс,
зависящий
от нали-
чия стра-
ховых вы-
плат на
дату зак-
лючения
договора
|
урегулиро-
ванных
|
нахо-
дящих-
ся на
рас-
смот-
рении
|
осу-
щест-
влен-
ные
|
пред-
стоящие
(заявлен-
ные, но
не опла-
ченные)
|
ущерб
иму-
щест-
ву
|
ущерб
жизни
и здо-
ровью
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) о транспортном средстве
Срок
страхо-
вания
|
Количество и характер
страховых случаев
|
Страховые выплаты
|
Класс, зависящий
от наличия
страховых выплат
|
урегулированных
|
находя-
щихся на
рассмот-
рении
|
осущест-
вленные
|
предстоящие
(заявленные,
но не
оплаченные)
|
ущерб
имущест-
ву
|
ущерб
жизни и
здоровью
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _____________ 20__ г.
(дата составления)
М.П. "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии. |
