О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств


Скачать 93.12 Kb.
НазваниеО заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
ТипПриказ
filling-form.ru > Договоры > Приказ

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 1

к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)

Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Телефон
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
“Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”



на срок действия с











20




г. по “









20




г.

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество * гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)

Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Год изготовления транспортного средства


Мощность двигателя транспортного средства













(кВт)




(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №




Кузов (прицеп) №




Документ о регистрации транспортного средства

(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
















(серия)




(номер)




(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

1) личная

2) учебная езда

3) такси

4) дорожные и специальные транспортные средства

5) прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного

транспортного средства
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

любые водители (без ограничений)




только следующие водители







п/п

Фа­ми­лия, имя,
от­чест­во

Да­та
рож­де­ния

Пол

Во­ди­тель­ское удос­то­ве­ре­ние (се­рия, но­мер)

Стаж

Коли­чество страхо­вых случаев в тече­ние срока дейст­вия преды­дущего дого­вора обяза­тель­ного страхо­вания

Кла­сс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия страховых выплат









































































4.Транспортное средство будет использоваться

с




20




г. по




20




г.

с




20




г. по




20




г.

с




20




г. по




20




г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных



средств в отношении указанного транспортного средства
















,




(серия)










(номер)




страховщик




.

5. Иные сведения

Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис










получил.




(серия)




(номер)




Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь




(




)




(подпись)




(ф.и.о.)

















20




г.

(дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

Ба­зо­вая
став­ка

Коэф­фи­ци­ент

Ито­го

тер­ри­то­рии пре­иму­щест­вен­но­го ис­поль­зо­ва­ния транс­порт­ного средства

на­ли­чия или от­сут­ствия стра­хо­вых вы­плат

воз­рас­та и ста­жа во­ди­те­лей

се­зон­но­го ис­поль­зо­ва­ния транс­портного средства

крат­ко­сроч­но­го стра­хо­ва­ния

мощ­нос­ти дви­га­те­ля лег­ко­во­го авто­мо­би­ля

при­ме­ня­емый при гру­бых на­ру­ше­ни­ях ус­ло­вий стра­хо­ва­ния


















































































7. Особые отметки



Страховщик/представитель страховщика




(




)




(подпись)




(ф.и.о.)

















20




г.




(дата заполнения заявления)




* Отчество указывается при наличии.

Похожие:

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconЗаявление о заключении договора обязательного страхования гражданской...
Ооо «Росгосстрах» с целью заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconМетодическое пособие рса по обучению сотрудников страховых организаций...
«заполнение бланка заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств icon№11771-оф от 27. 05. 2014
Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconОоо «Страховщик» (наименование страховщика) заявление о заключении...
О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconОоо «Страховщик» (наименование страховщика) заявление о заключении...
О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconО заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности...
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconАналитическая справка проблемы системы обязательного страхования...
Экспертное сообщество отмечает высокое общественное напряжение, вызванное усугубившейся ситуацией в сфере обязательного страхования...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconПравила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев...
Настоящие Правила определяют типовые условия, в соответствии с которыми заключается договор обязательного страхования гражданской...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconПравила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев...
Настоящие Правила определяют типовые условия, в соответствии с которыми заключается договор обязательного страхования гражданской...

О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств iconПравила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Настоящие Правила определяют типовые условия, в соответствии с которыми заключается договор обязательного страхования гражданской...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск