Приложение 2 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П “О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
ООО «Страховщик»
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь Петров Петр Петрович
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
01.01.1979
|
| ----------
| (дата рождения гражданина)
|
| (ИНН юридического лица)
| паспорт
|
| 1111
|
| 222222
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
| (серия)
|
| (номер)
| Адрес
| 111111
|
| Московская область
|
| Подольский
|
| (индекс)
|
| (государство, республика, край, область)
|
| (район)
| г. Подольск
|
| Московская
|
| 124
|
| 2
|
| 124
| (населенный пункт)
|
| (улица)
|
| (дом)
|
| (корпус)
|
| (квартира)
| Телефон (495) ххх – хх - хх Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
на срок действия с
| “
| 10
| ”
| ноября
| 20
| 14
| г. по “
| 09
| ”
| ноября
| 20
| 15
| г.
| 2. Транспортное средство
Собственник
(полное наименование юридического лица)
Петров Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество * гражданина)
01.01.1979
|
| -------------
| (дата рождения гражданина)
|
| (ИНН юридического лица)
| паспорт
|
| 1111
|
| 222222
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
| (серия)
|
| (номер)
| Адрес
| 111111
|
| Московская область
|
| Подольский
|
| (индекс)
|
| (государство, республика, край, область)
|
| (район)
| г. Подольск
|
| Московская
|
| 124
|
| 2
|
| 124
| (населенный пункт)
|
| (улица)
|
| (дом)
|
| (корпус)
|
| (квартира)
| Марка, модель, категория транспортного средства ВАЗ-21127 , категория «В» Идентификационный номер транспортного средства ХХХ33333333333333 Год изготовления транспортного средства 2010
Мощность двигателя транспортного средства
| ----
|
| 106
|
| (кВт)
|
| (л.с.)
| Разрешенная максимальная масса, кг ----
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ----
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №
| ----
| Кузов (прицеп) №
| 333333
| Документ о регистрации транспортного средства паспорт транспортного средства
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
44YY
|
| 555555
|
| 10.10.2010
| (серия)
|
| (номер)
|
| (дата выдачи)
| Государственный регистрационный знак ХХ 000 Х 190 Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: ХХХХХХХХХХ
|
| 10.10.2015
| (номер)
|
| (дата очередного технического осмотра)
|
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:
|
| да,
| Х
| нет
| Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
| перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
|
| прокат/краткосрочная аренда,
|
| регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
|
| дорожные и специальные транспортные средства,
|
| экстренные и коммунальные службы,
|
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
|
| только следующие водители
| X
|
№ п/п
| Фамилия, имя, отчество
| Дата рождения
| Водительское удостоверение (серия, номер)
| Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
| 1.
| Петров Петр Петрович
| 01.01.1979
| 00ХХ 000000
| 10
| 2.
| Петров Юрий Петрович
| 01.11.1975
| 00YY 000000
| 12
| --
| -----------------------------------------
| -------
| --------
| -------
| --
| -----------------------------------------
| -------
| --------
| -------
| --
| -----------------------------------------
| -------
| --------
| -------
|
4. Транспортное средство будет использоваться с
| 10 ноября
| 20
| 14
| г. по
| 09 февраля
| 20
| 15
| г.
| с
| 10 мая
| 20
| 15
| г. по
| 09 ноября
| 20
| 15
| г.
| с
| ---
| 20
|
| г. по
| ---
| 20
|
| г.
| Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств в отношении указанного транспортного средства
| ССС
|
| 0000000000
| ,
|
| (серия)
|
| (номер)
|
|
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)
Страховой полис
| ЕЕЕ
|
| 0000000000
| получил.
|
| (серия)
|
| (номер)
|
| Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь
|
| (
| Петров П.П.
| )
|
| (подпись)
|
| (ф.и.о.)
|
|
“
| 09
| ”
| ноября
| 20
| 14
| г.
| (дата заполнения заявления)
| Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка
| Коэффициент
| Итого
| территории преимущественного использования транспортного средства
| наличия или отсутствия страховых выплат
| возраста и стажа водителей
| сезонного использования транспортного средства
| краткосрочного страхования
| мощности двигателя легкового автомобиля
| применяемый при использовании транспортного средства с прицепом
| применяемый при грубых нарушениях условий страхования
|
| ТБ
| КТ
| КБМ
| КВС
| КС
| КП
| КМ
| КПР
| КН
|
| от 2440
до 2574
| 1,7
| 0,95
| 1
| 0,95
| ---
| 1,2
| ---
| ---
| от 4492,28
до 4739
|
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному
страхованию:
| ХХХХХХ
|
| 09.11.2014
|
| (номер)
|
| (дата)
| 7. Особые отметки
Страховщик/представитель страховщика
|
| (
| Иванов Иван Иванович
| )
|
| (подпись)
|
| (ф.и.о.)
|
|
“
| 09
| ”
| ноября
| 2014
| 14
| г.
| (дата заполнения заявления)
|
** Отчество указывается при наличии.
|