Ооо «Страховщик» (наименование страховщика) заявление о заключении договора обязательного страхования

Приложение 2 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П “О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств” ООО «Страховщик» (наименование страховщика) ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства 1. Страхователь Петров Петр Петрович (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина) 01.01.1979 ---------- (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) паспорт 1111 222222 (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) Адрес 111111 Московская область Подольский (индекс) (государство, республика, край, область) (район) г. Подольск Московская 124 2 124 (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон (495) ххх – хх - хх Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” на срок действия с “ 10 ” ноября 20 14 г. по “ 09 ” ноября 20 15 г. 2. Транспортное средство Собственник (полное наименование юридического лица) Петров Петр Петрович (фамилия, имя, отчество * гражданина) 01.01.1979 ------------- (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) паспорт 1111 222222 (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) Адрес 111111 Московская область Подольский (индекс) (государство, республика, край, область) (район) г. Подольск Московская 124 2 124 (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства ВАЗ-21127 , категория «В» Идентификационный номер транспортного средства ХХХ33333333333333 Год изготовления транспортного средства 2010 Мощность двигателя транспортного средства ---- 106 (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ---- (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ---- (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) № ---- Кузов (прицеп) № 333333 Документ о регистрации транспортного средства паспорт транспортного средства (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) 44YY 555555 10.10.2010 (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ХХ 000 Х 190 Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: ХХХХХХХХХХ 10.10.2015 (номер) (дата очередного технического осмотра) Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, Х нет Цель использования транспортного средства (отметить нужное): X личная, учебная езда, такси, перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, прокат/краткосрочная аренда, регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, дорожные и специальные транспортные средства, экстренные и коммунальные службы, прочее 3. К управлению транспортным средством допущены: любые водители (без ограничений) только следующие водители X № п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостове­рение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет 1. Петров Петр Петрович 01.01.1979 00ХХ 000000 10 2. Петров Юрий Петрович 01.11.1975 00YY 000000 12 -- ----------------------------------------- ------- -------- ------- -- ----------------------------------------- ------- -------- ------- -- ----------------------------------------- ------- -------- ------- 4. Транспортное средство будет использоваться с 10 ноября 20 14 г. по 09 февраля 20 15 г. с 10 мая 20 15 г. по 09 ноября 20 15 г. с --- 20 г. по --- 20 г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства ССС 0000000000 , (серия) (номер) страховщик ООО «YYYYY» . 5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года) Страховой полис ЕЕЕ 0000000000 получил. (серия) (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. Страхователь ( Петров П.П. ) (подпись) (ф.и.о.) “ 09 ” ноября 20 14 г. (дата заполнения заявления) Заполняется страховщиком/представителем страховщика 6. Страховая премия Базовая ставка Коэффициент Итого террито­рии преимущест­венного использо­вания транс­порт­ного средства наличия или отсутст­вия страхо­вых выплат возраста и стажа водите­лей сезон­ного исполь­зования транспорт­ного средства кратко­сроч­ного страхо­вания мощности двигате­ля легко­вого автомо­биля приме­няемый при исполь­зовании транспорт­ного средства с прице­пом приме­няемый при грубых наруше­ниях условий страхо­вания ТБ КТ КБМ КВС КС КП КМ КПР КН от 2440 до 2574 1,7 0,95 1 0,95 --- 1,2 --- --- от 4492,28 до 4739 Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию: ХХХХХХ 09.11.2014 (номер) (дата) 7. Особые отметки Страховщик/представитель страховщика ( Иванов Иван Иванович ) (подпись) (ф.и.о.) “ 09 ” ноября 2014 14 г. (дата заполнения заявления) * Отчество указывается при наличии.

Похожие:

	Ооо «Страховщик» (наименование страховщика) заявление о заключении... О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”		Как оформить осаго без навязывания дополнительных услуг Страховщик не вправе отказать в заключении договора осаго клиенту, обратившемуся к нему с заявлением о заключении договора обязательного...
	Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской... Ооо «Росгосстрах» с целью заключения договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств...		О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности... Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
	О заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности... Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом		Методическое пособие рса по обучению сотрудников страховых организаций... «заполнение бланка заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных...
	Памятка гражданам при заключении договора осаго Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств порядок реализации определенных настоящим...		Памятка гражданам при заключении договора осаго Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств порядок реализации определенных настоящим...
	Методическое пособие нссо «порядок оформления страховой документации... «порядок оформления страховой документации при заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца...		Правила страхования гражданской ответственности перевозчиков и экспедиторов содержание Страховщик – ООО ск «ресо-шанс» (далее Страховщик), юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление данного вида страхования