Информированное согласие
Скачать 25.8 Kb.
|
| Форма № 1 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ (к Договору № __________ оказания ветеринарных услуг от ___.___.20___г.) Для проведения комплекса вмешательств: анестезиологического обеспечения и хирургических манипуляций, Вам необходимо внимательно ознакомиться с этим документом и подписать его. В противном случае, без данного документа, лечение Вашего животного в соответствии с Законом о защите прав потребителей действующему будет являться грубым нарушением Ваших гражданских прав. Я, ____________________________________________________________________________________________, госпитализируя свое животное (вид: _________________, пол: __________________, возраст: __________, кличка ______________________________) в специализированный стационар, даю свое добровольное согласие на:
О возможных последствиях и связанных с ними рисками проинформирован доктором ___________________. При этом: Доктор полностью разъяснил мне суть и цели указанных ветеринарных процедур, их достоинства и возможные осложнения, ожидаемый дискомфорт и риски, которые могут возникать, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможности вообще отказаться от лечения. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезиологического обеспечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных действий или изменения тактики. Поэтому я согласен(на) на выполнение этих добавочных действий, которые сочтет нужными вышеуказанный доктор или его помощники при дополнительной стоимости этих процедур до _____________ рублей. Я согласен(на) на применение во время лечения моего животного таких анестетиков и трансфузий, которые будут сочтены необходимыми. Я понимаю, что всегда есть риск анестезии, и такой риск мне был полностью разъяснен. Я даю своё согласие на применение реанимационных мероприятий в случае ухудшения состояния животного. Я признаю, что различия между организмами животных даже одной породы делают невозможным гарантирование того, что вышеуказанные процедуры будут иметь желаемый результат и что, хотя и очень редко, могут возникнуть неожиданные реакции (включая летальный исход). Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних послеоперационных осложнений. Моему животному было выполнено предоперационное обследование, с целью максимально снизить эти риски. Дополнительно были предложены исследования ____________________________________________________ Я доверяю врачам _______________________________ (название клиники) и признаю, что они сделают все возможное для достижения максимально благоприятного исхода вмешательств. Я согласен(на), чтобы в ходе операции выполнялись фото или видеосъемка, если материал останется анонимным. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все изложенное выше. Я вычеркнул(а) некоторые пункты, с которыми не согласен(на). Предварительный расчет стоимости операции:
«___» _______________ 20___г. _______________________________________________/_____________________________/ (ФИО, подпись клиента) Клиента проинформировал _____________________________________/_____________________/ (ФИО, подпись врача) |
Похожие:
 | Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... |  | В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское... |
| При первичном обращении на прием к врачу в регистратуре необходимо взять медицинскую карту, заполнить добровольное информированное... | | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или |
| Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования | | |
| | ||
| | В 1993 году впервые в отечественном законодательстве за гражданами было закреплено право на информированное добровольное согласие,... |