Приложение № 1
|
АНКЕТА
ДЕПОНЕНТА
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
|
(заполняется депозитарием)
Вх. № __________________________
«______» ____________________ г.
Подпись ________________________
|
Реквизиты счета депо
|
Номер счета депо*
|
|
Реквизиты физического лица
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Гражданство
|
|
Статус физического лица
|
резидент, нерезидент
|
Квалифицированный инвестор
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
Серия и номер документа
|
|
Дата выдачи документа
|
|
Кем выдан документ, код подразделения
|
|
ИНН
|
|
Иностранное публичное должностное лицо
|
да, нет
|
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории Российской Федерации)
|
Номер миграционной карты
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вид на жительство, разрешение на временное проживание, виза, иной документ, подтверждающий в соответствии с законодательством Российской Федерации право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации)
|
Наименование документа
|
|
Серия (если имеется) и номер документа
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
Дата регистрации
|
|
Государственный регистрационный номер
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Место регистрации
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
|
Вид, номер, дата выдачи лицензии
|
|
Кем выдана
|
|
Срок действия
|
|
Перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
Адресные реквизиты депонента
|
Место жительства
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефоны
|
|
Факсы
|
|
Адреса электронной почты
|
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов в рублях РФ
|
Получатель
|
|
ИНН Получателя
|
|
КПП Получателя
|
|
Расчетный (лицевой) счет
|
|
Банк получателя
|
|
Дополнительный офис банка
|
|
Город места нахождения банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|
БИК банка
|
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов в иностранной валюте
|
Наименование валюты
|
|
Получатель
|
|
Адрес регистрации получателя
|
|
Расчетный счет
|
|
Банк получателя
|
|
Город места нахождения банка
|
|
SWIFT BIC код банка получателя
|
|
Счет банка получателя в банке-корр.
|
|
Наименование банка-корр.
|
|
Место нахождения банка-корр.
|
|
SWIFT BIC код банка-корр.
|
|
Подпись физического лица
|
Ф.И.О.
|
|
Образец подписи
|
|
Дата заполнения
|
|
* При первичной подаче документов номер счета депо заполняется Депозитарием.
|
