Анкета депонента

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

В Депозитарий ПАО «МТС-Банк»

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА

(для юридического лица)

 первое оформление анкеты  внесение изменений в анкету

1. 
   Полное официальное наименование Депонента: __________________________________________________________
   

_______________________________________________________________________________________________________

2. 
   Краткое официальное наименование Депонента: __________________________________________________________
   
3. 
   Организационно-правовая форма: _______________________________________________________________________
   
4. 
   Для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002 г. и для нерезидентов РФ:
   

Номер (серия) государственной регистрации: ____________________________ Дата регистрации: ___________________

Орган, осуществивший регистрацию:_______________________________________________________________________

Место государственной регистрации (территория):____________________________________________________________

ОГРН

Дата выдачи:

Орган, осуществивший регистрацию:____________________________________________________________________

Место государственной регистрации (территория):____________________________________________________________

6. 
   Адрес местонахождения (юридический адрес):____________________________________________________________
   
7. 
   Почтовый адрес: _____________________________________________________________________________________
   
8. 
   Сведения о присутствии по адресу местонахождения юридического лица его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности:
   

 присутствует  отсутствует

9. 
   Телефон: _______________________ Факс: _________________________ E-mail: _______________________________
   
10. 
    Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества________________________________________________________________________________________
    
11. 
    Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица): __________________________________________________________________________________________________
    
12. 
    Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (в том числе о лицензиях профессионального участника рынка ЦБ): вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности:________________________________________________________________________
    
13. 
    Статус юридического лица:  Резидент РФ  Нерезидент РФ
    
14. 
    ИНН (или код иностранной организации)_________________
    
15. 
    ОКПО ________________
    
16. 
    ОКВЭД _________________
    
17. 
    ОКАТО _____________________
    
18. 
    Наличие налоговых льгот  да  нет. Копии документов о налоговых льготах прилагаются на _______ листах.
    
19. 
    Банковские реквизиты при выплате доходов по ценным бумагам:
    

Наименование банка, в котором у Депонента открыт счет:_____________________________________________________

Город банка: ___________________________________________________________________________________________

Номер счета: ___________________________________________________________________________________________

Корреспондентский счет: ________________________________________________________________________________

БИК: _________________________

20. 
    Способ передачи поручений в Депозитарий:
    

 по почте;  с курьером;  лично;  факс;  e-mail;  иное_________________________

21. 
    Способ получения отчетов из Депозитария:
    

 по почте;  с курьером;  лично;  факс;  e-mail;  иное_________________________

22. 
    Подписи должностных лиц, уполномоченных подписывать поручения и иные документы от имени юридического лица, и образец оттиска печати:
    

Ф.И.О, Должность	Образец подписи:	Печать:

Пункты 23-26 заполняются в случае отсутствия открытых в ПАО «МТС-Банк» банковского счета или брокерского счета (счета для учета денежных средств клиента, открытого в рамках договора о брокерском обслуживании на рынках ценных бумаг):

23. 
    Имеет ли Ваша организация выгодоприобретателя?
    

 Нет  Да

(в случае положительного ответа, необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя)

24. 
    Основные контрагенты и виды заключенных с ними договоров:
    

    Вид договора:	Наименование, ИНН, контрагента-плательщика:

25. 
    Финансовое положение Вашей организации:
    

    За истекший отчетный период ________ (год):
    Получена прибыль в размере	(тыс. руб.)
    Получен убыток в размере	(тыс. руб.)
     Организация не ведет коммерческую деятельность, целью которой является получение прибыли
     Хозяйственная деятельность до настоящей даты не велась

26. 
    Деловая репутация: ________________________________________________________________________________
    

_______________________________________________________________________________________________________

ФИО исполнителя, заполнившего анкету: __________________ Дата заполнения анкеты: «____» _________201 __г. *

* Анкета депонента (для юридического лица) должна быть распечатана на лицевой и оборотной стороне листа

Заполняется депозитарием
Дата приема «____» ________201___г. Рег. № _________________ Время приема _____ч. _____м. Подпись ____________________	Поручение исполнено «_____»________201__г. Подпись ________________________________

ПАО «МТС-Банк»