Акционерное общество «Специализированный регистратор - Держатель реестров акционеров
газовой промышленности» (АО «ДРАГА») Форма № АН-2
Служебные отметки
Регистратора (филиала)
Трансфер-агента/Эмитента
Не заполняется при предоставлении Анкеты для внесения изменений в информацию лицевого счета
Регистратора (филиала) о регистрации и экспертизе
Номер операции _________________
Входящий номер __________________
Дата исполнения _________________
Дата регистрации _________________
МП
Ф.И.О., подпись ответственного лица
Ф.И.О., подпись ответственного лица
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКРЫТИИ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА
(не заполняется при открытии лицевого счета в случае размещения ценных бумаг при реорганизации)
Настоящим прошу открыть: лицевой счет лицевой счет владельца для учета лицевой счет ДУ *
владельца общей долевой собственности
Прошу уведомить об открытии лицевого счета
(услуга платная, оплачивается в соответствии с Прейскурантом)
Способ получения уведомления об открытии лицевого счета:
Заказное письмо** Уполномоченным представителем
Лично Электронный документ
(при наличии договора ЭДО)
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
|
Анкета представлена для:
|
внесения изменений в информацию счета
|
Номер лицевого счета в реестре:
|
Способ получения уведомления об отказе в совершении операции:
|
Способ предоставления документов, являющихся основанием для совершения операций в реестре:
|
|
Лично Уполномоченным представителем
|
|
Лично Уполномоченным представителем
|
|
Заказное письмо Электронный документ
(при наличии договора ЭДО)
|
|
почтовое отправление Электронный документ
(при наличии договора ЭДО)
|
Эмитент:
|
Акционерное общество «Машинозавод»
|
|
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
|
1. Фамилия, Имя, Отчество Емельянов Сергей Михайлович
|
|
|
2. Гражданство Россия
|
3. Дата рождения
|
0
|
1
|
|
0
|
2
|
|
1
|
9
|
7
|
0
|
4. Место рождения г. Москва
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
Наименование документа
|
Дата выдачи документа
|
Паспорт
|
1
|
5
|
|
0
|
2
|
|
2
|
0
|
1
|
5
|
Cерия и номер документа
|
Код подразделения (при наличии)
|
4
|
5
|
|
0
|
0
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
2
|
3
|
-
|
5
|
6
|
9
|
|
|
|
Наименование органа, выдавшего документ
|
Отделением УФМС России по г. Москве района Измайлово
|
|
6. Данные миграционной карты / документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в России (Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории Российской Федерации).
Серия и номер миграционной карты / документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в России
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата начала срока пребывания
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Адрес места регистрации согласно паспортным данным или данным документа о регистрации по месту пребывания:
|
Почтовый индекс
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
г.Москва, ул. Измайловская дом. 22 кв. 33
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира
|
При несовпадении места регистрации с адресом фактического места жительства/ почтовым адресом заполняется пункт 8
|
|
8. Адрес фактического места жительства/почтовый адрес (для направления корреспонденции, почтового перевода при выплате доходов по ЦБ): заполняется при условии несовпадения с Адресом места регистрации (пункт 7)
|
Почтовый индекс
|
|
1
|
3
|
5
|
9
|
8
|
7
|
Московская область, г. Химки, Юбилейный пр-зд, дом 1, кв.11
|
Республика (область), район, город (населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира
|
* В случае положительного ответа обязательно заполнение Приложения к Анкете (Форма № ПРИЛ/ДУ) ПРОДОЛЖЕНИЕ НА ОБОРОТЕ ** Отправка документов заказным письмом осуществляется при условии оплаты почтовых услуг по Прейскуранту Регистратора.
|
Входящий номер __________________________
|
Дата регистрации ______.______._________
|
9. Телефон ***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Адрес электронной почты ***
|
|
|
|
|
|
+
|
7
|
9
|
0
|
6
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
L
|
e
|
t
|
t
|
e
|
r
|
@
|
m
|
a
|
i
|
l
|
.
|
r
|
u
|
|
|
|
Получение на указанный номер SMS сообщения, содержащего порядок ознакомления с Сообщением о проведении общего собрания акционеров (в случае, когда это предусмотрено Уставом Общества)
|
|
получение на указанный адрес электронного Сообщения о проведении общего собрания акционеров
получение на указанный адрес бюллетеней для голосования на общем собрании акционеров (в случае, когда это предусмотрено Уставом Общества)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | |
