-
 
|
www.vtbreg.ru
(495)787-44-83
|
АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
| -
Вх. №
|
|
Вх. №
|
|
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Принял
|
|
Принял
|
|
Исполнил
|
| -
Заявление
|
□
|
прошу открыть в реестре владельцев ценных бумаг счет:
|
□ Владельца
|
|
□
|
прошу внести изменения в информацию счета:
|
□ Доверительного управляющего*
|
Прошу уведомить:
|
□
|
об открытии счета в реестре владельцев ценных бумаг
|
□ Владельца для учета права ОДС
|
ЭМИТЕНТ: _______________________________________________________________________________
(полное наименование эмитента)
-
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
|
|
|
|
Гражданство
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Данные о документе, удостоверяющем личность:
-
Наименование документа (вид)
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Наименование органа,
выдавшего документ
|
|
Код подразделения
|
|
Адресные данные:
-
Адрес места регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес фактического места
жительства (почтовый адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (с указанием кода города)
|
|
адрес электронной почты (e-mail)
|
|
Сведения о реквизитах для выплаты доходов по ценным бумагам, причитающихся физическому лицу:
-
|
□ почтовый перевод (по почтовому адресу)
|
□ на банковский счет (банковские реквизиты)
|
Банк получателя/Отделение (наименование), город
|
|
|
Расчетный счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицевой счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные реквизиты
|
|
-
Способ представления Регистратору документов, являющихся основанием для совершения операций:
|
□ лично/уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (при наличии договора ЭДО)
|
Способ получения уведомления об открытии/отказе в открытии лицевого счета/других документов от Регистратора:
|
□ лично
|
□ уполномоченным представителем
|
□ почтовым отправлением
|
□ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
|
-
Сведения о принадлежности к категориям лиц:
|
Являюсь:
|
□ НЕ являюсь ни одним из указанных лиц
|
□ иностранным публичным должностным лицом и/или должностным лицом публичных международных организаций,
□ замещаю государственную должность РФ,
□ занимаю должность в Центральном банке РФ,
□ занимаю должность в организациях, созданных РФ на основании ФЗ
|
Данные родителя (родителей), усыновителя, опекуна или попечителя:
-
ФИО, вид, серия, номер, код подразделения, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность:
|
Образец подписи:
|
|
|
Реквизиты акта о назначении опекуна/попечителя:
|
Информация, указанная в анкете, должна обновляться зарегистрированным лицом не реже одного раза в год.
-
Собственноручная расшифровка ФИО физического лица:
|
Образец подписи физического лица:
|
|
Зарегистрированное лицо обязано расписаться на анкете в присутствии уполномоченного лица Регистратора или заверить свою подпись нотариально!
|
|
|
Дата заполнения: _______________
|
|
* Доверительному управляющему помимо анкеты зарегистрированного лица необходимо заполнить Приложение к Анкете зарегистрированного лица доверительного управляющего и Приложение к Анкете зарегистрированного лица для физических лиц (вопросник для выявления сведений).
Приложение к Анкете зарегистрированного лица для физических лиц
вопросник для выявления сведений
в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
-
Фамилия:
|
Имя:
|
Отчество:
|
|
Являетесь ли Вы ИПДЛ*, занимающим перечисленные ниже должности?
|
□ДА
|
□НЕТ
|
При ответе ДА отметьте соответствующие поля:
|
□ Глава государства (в том числе правящие королевские династии) или
правительства
□ Глава органа исполнительной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа законодательной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа судебной власти государства, его заместитель
□ Член высших судебных органов, на решение которых не подается апелляция
□ Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
|
□ Дипломатический представитель государства высшего ранга
□ Руководитель, член коллегии аудиторов, член советов директоров
Национального Банка
□ Высшее должностное лицо политической партии
□ Глава религиозной организации
□ Руководитель государственной корпорации, его заместитель
□ Иное________________________________________
|
Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ?
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Ф.И.О., должность ИПДЛ, в родстве с которым Вы состоите:
|
Степень родства:
|
Состоите ли Вы в ближайшем окружении ИПДЛ?
|
□ ДА
|
□НЕТ
|
□ Партнер по бизнесу □ Советник □ Консультант □ Иное ____________________________________________________
|
-
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите наименование организации:
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Замещаю (занимаю) государственную должность Российской Федерации
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Занимаю должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Занимаю должность члена Совета директоров Центрального банка РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Занимаю должность в Центральном банке Российской Федерации РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Занимаю должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите наименование организации:
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Наличие бенефициарного владельца**/выгодоприобретателя*** (нужное подчеркнуть)
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________
Гражданство: _______________ Дата и год рождения: ___________ ИНН (при наличии): ____________Место рождения: _______________
Данные о документе, удостоверяющем личность (паспорт, миграционная карта, иной документ):
Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________
Код подразделения:____________________Наименование органа, выдавшего документ/место выдачи: _______________________________________________________________________________________________________
Адрес места регистрации: ________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (адрес места пребывания): _____________________________________________________
|
*Иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
**Бенефициарный владелец – лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия зарегистрированного лица.
***Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует зарегистрированное лицо, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с ценными бумагами.
_________________/________________________ «______»________________20____г.
Подпись Ф.И.О.
Дополнительная информация
(заполняется сотрудником Регистратора)
-
|
