Приложение №6
Вх. № ________________
Дата _________________
Принял _______________
Эксперт _____________
Исполнил____________
Дата ________________
Проверил ____________
Регистратор
Т-А, Филиал, Эмитент
Вх. № ________________
Дата _________________
Принял _____________________
Оплата: o наличная o безналичн. Счет № _______________ Выписал ______________
Лицевой счет №____________
АНКЕТА
зарегистрированного лица (для физических лиц - резидентов РФ)
Эмитент : Публичное акционерное общество "Мосэнергосбыт" (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
Фамилия: Смирнов
Имя: Иван
Отчество: Иванович
Гражданство: Россия Год и дата рождения: 11.01.1971 г.
ИНН 550000899977 Место рождения: г.Москва
Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа: паспорт РФ
Серия, номер: 04 01 123456 выдан: 46 о/м г.Москвы, код подразделения 322-123
дата выдачи: 14.11.2001 г.
ОБРАЗЕЦ
Адрес места регистрации, индекс: 140193 г.Москва, ул.Покровка, д.3, кв.65
Адрес фактического места жительства (адрес для направления почтовой корреспонденции и адрес для выплаты доходов по ценным бумагам, путем направления почтового перевода), индекс :
140193 г.Москва, ул.Покровка, д.3, кв.65
Телефон: (495) 222-31-58 факс: _______________________________________________
электронный адрес: smirnov@gmail.com______________________________________________________
Кодовое слово_______________________(укажите любое слово – например девичью фамилию матери)
Реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Банковские реквизиты:
Получатель платежа
(заполняется в случае получения доходов иным лицом)
|
|
Наименование банка
|
ОАО «Сбербанк России»
|
Отделение банка
|
№8617
|
кор./счет
|
3
|
0
|
1
|
0
|
1
|
8
|
1
|
0
|
4
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
6
|
4
|
0
|
БИК
|
0
|
4
|
8
|
7
|
0
|
2
|
6
|
4
|
0
|
ИНН получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р/счет
|
4
|
7
|
4
|
2
|
2
|
8
|
1
|
1
|
1
|
2
|
8
|
0
|
0
|
9
|
9
|
9
|
9
|
0
|
4
|
5
|
л/счет
|
4
|
2
|
3
|
0
|
6
|
8
|
1
|
0
|
0
|
6
|
2
|
8
|
0
|
0
|
0
|
9
|
5
|
6
|
4
|
1
|
|
|
|
|
|
№ банковской карты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в настоящей Анкете, удостоверяю. Об изменении указанных сведений обязуюсь сообщать реестродержателю в течение 3 дней с момента их изменения.
Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты.
В случае непредоставления новой анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись зарегистрированного лица: ______________________ Дата заполнения: _______ |
