Порядок информационного взаимодействия между тфомс, мо и смо при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи на 2016 год
Скачать 2.48 Mb.
|
Приложение 2 к решению Комиссии № 2 от 10 февраля 2016 года Порядок информационного взаимодействия между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи на 2016 год Оглавление:
производстве 10
детей сирот 10
организациями 16
Приложение 1 Структуры файлов 19 Приложение 2 Порядок заполнения 33 Приложение 3. Контроль реестров медицинской помощи 50 Приложение 4. Форматы файлов при ведении регистра прикрепленного населения 59 Приложение 5. Формат файлов при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи 63 Приложение 6. Форматы отчетов в электронном виде. 73 Приложение 7. Кодирование отдельных полей 78 Приложение 8. Нормативно-справочная информация и реестры 79 Приложение 9 Формы документов 83 Настоящий Порядок устанавливает принципы, способы и форматы информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия. Участники информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия:
Принятые сокращения и определения: ОМС – обязательное медицинское страхование МО – медицинская организация МЗ РХ – Министерство здравоохранения Республики Хакасия ТФОМС РХ - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия МИАЦ – Медико-информационный аналитический центр Министерства здравоохранения Республики Хакасия СМО – страховая медицинская организация ТС – тарифное соглашение системы ОМС Республики Хакасия. Участник - участник информационного обмена в системе ОМС. Комиссия - комиссия по разработке территориальной программы ОМС. МКБ – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем БД – база данных НСИ – нормативно-справочная информация. РС ЕРЗ – региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. ЦС ЕРЗ – центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц. РПН – регистр прикрепленного населения ФЛК – формато-логический контроль. МЭК – медико-экономический контроль. МЭЭ – медико-экономическая экспертиза. ЭКМП – экспертиза качества оказания медицинской помощи. КПГ – клинико-профильные группы КСГ – клинико-статистические группы Прикрепление – учет в информационных системах участников сферы ОМС сведений о медицинской организации оказывающей первичную медико-санитарную помощь застрахованному гражданину. Открепление – снятие с учета в информационных системах участников сферы ОМС сведений о медицинской организации оказывающей первичную медико-санитарную помощь застрахованному гражданину. Территориальное прикрепление – прикрепление застрахованного к медицинской организации по адресу места проживания (прибывания). Фактическое прикрепление – прикрепление застрахованного к медицинской организации в порядке реализации права выбора. РС РПН – региональный сегмент регистра прикрепленного населения.
Настоящий Порядок разработан в целях реализации:
Настоящий Порядок определяет форматы, условия, правила формирования и передачи данных между участниками информационного обмена в сфере ОМС Республики Хакасия. Информация, предназначенная для передачи на электронных носителях, представляется в соответствии с настоящим Порядком. Внесение изменений в документы, регламентирующие информационный обмен между всеми Участниками, утверждается Комиссией. Соблюдение требований стандартов и регламентов является обязательным для всех Участников. Сведения, не соответствующие стандартам или содержащие критические ошибки, представленные любым Участником, считаются недостоверными и не принимаются к дальнейшему рассмотрению и обработке. Информация, передаваемая с помощью электронных средств в установленных стандартами форматах, должна полностью соответствовать подтверждающим или сопроводительным бумажным документам. Различия в итоговых значениях показателей или дат в бумажном документе и его электронном аналоге, относят представленную информацию к недостоверной, в связи с чем, данные такого типа, как на бумаге, так и на электронном носителе к дальнейшему рассмотрению и обработке не принимаются. СМО и ТФОМС РХ после обработки всех видов реестров счетов, полученных от МО, возвращают в МО исходные реестры с результатами обработки и сведениями о принятых и не принятых к оплате счетах.
Файлы данных, передаваемые в сфере ОМС, содержат персональные данные (сведения о гражданах, данные о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе), которые, в соответствии с действующим законодательством, отнесены к информации ограниченного доступа (конфиденциальная информация). В связи с чем, все Участники информационного обмена обязаны обеспечить защиту хранимой и передаваемой информации от несанкционированного доступа третьих лиц. Передача данных между Участниками осуществляется по защищенным каналам связи на базе технологии VipNet, включающей средства криптографической защиты информации (СКЗИ) и электронной подписи (ЭП). В иных случаях информация передается на машинных носителях уполномоченным лицом, утвержденным приказом руководителя Участника о праве доступа к конфиденциальной информации. Ответственность за сохранность информации при транспортировке несет организация, осуществляющая передачу информации. МО, СМО и ТФОМС РХ приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных. Все участники обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.
Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде МО и СМО, работающими в сфере обязательного медицинского страхования, и ТФОМС РХ. Сведения о медицинской помощи оказанной, застрахованным лицам, в виде информационных файлов (Приложение 1 Порядка) передаются МО в СМО и ТФОМС РХ в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. ТФОМС РХ и СМО на основании полученных информационных файлов, содержащих сведения о медицинской помощи, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС РХ сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в виде информационных файлов передаются ТФОМС РХ в МО в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае наличия ошибок в информационных файлах (Приложение 1 Порядка), до истечения срока, предусмотренного договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, МО производит корректировку реестра оказанной медицинской помощи и повторно направляет его в СМО или ТФОМС РХ. При наличии ошибок, корректировка которых до истечения срока, предусмотренного договором, невозможна записи, содержащие ошибки, исключаются МО из реестра оказанной медицинской помощи. До первого числа месяца, следующего за отчетным, МО, по согласованию со СМО или ТФОМС РХ, вправе передать в СМО или ТФОМС РХ реестр оказанной медицинской помощи для проведения проверки и выявления ошибок. МО обязана производить корректировку ошибок в реестрах оказанной медицинской помощи. МО обязана передавать на оплату реестры оказанной медицинской помощи только после корректировки ошибок. МО может обратиться за разъяснением причины отказа в СМО или ТФОМС РХ. МО может обратиться с жалобой в ТФОМС РХ, на неправомерное снятие СМО с оплаты случая оказания медицинской помощи.
Пакет НСИ состоит из классификаторов, справочников и реестров (Приложение 2 Порядка). Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведённых в Приложении 2 Таблица 1 настоящего порядка (за исключением справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи.). Территориальный пакет НСИ состоит из справочника пунктов выдачи полисов, справочника подразделений медицинской организации, справочника отделений МО, территориального классификатора услуг. Все участники обеспечивают своевременное получение, внедрение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включённой в Федеральный пакет и территориальный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке Участника. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении изменения вносятся в состав НСИ федерального пакета в течении 7-ми рабочих дней с даты поступления заявки. Для внесения изменений в федеральный пакет НСИ СМО и МО Республики Хакасия подают заявку в ТФОМС РХ. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении Территориальный фонд ОМС формирует и передает в Федеральный фонд ОМС заявку на внесение изменений в федеральный пакет НСИ. Для внесения изменений в территориальный пакет НСИ СМО и МО подают заявку в ТФОМС РХ. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении ТФОМС РХ формирует и направляет изменения всем участникам сферы ОМС Республики Хакасия. В случае изменения в пакете НСИ ТФОМС РХ в течении 2-х рабочих дней уведомляет всех участников сферы ОМС Республики Хакасия об изменениях и направляет пакет НСИ в виде информационных файлов. СМО в случае изменения сведений, включенных в реестр страховых медицинских организаций или реестр пунктов выдачи полисов, в течении 2-х рабочих дней уведомляет Территориальный фонд ОМС об изменениях. ТФОМС РХ в срок не более 2-х рабочих дней с даты поступления сведений вносит изменения в реестр страховых медицинских организаций и передает актуализированные сведения в Федеральный фонд ОМС. МО в случае изменения сведений, включенных в реестр медицинских организаций, в течении 2-х рабочих дней уведомляет ТФОМС РХ об изменениях. ТФОМС РХ в срок не более 2-х рабочих дней с даты поступления сведений вносит изменения в реестр медицинских организаций и передает актуализированные сведения в Федеральный фонд ОМС. |
Похожие:
 | Республики Крым, в части ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставления... |  | ... |
| Настоящий Порядок применяется при организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной... | | Настоящий Порядок действует до утверждения нормативного правового акта, регулирующего порядок информирования застрахованных лиц о... |
| Условия оказания медицинской помощи при реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам... | | России от 26. 04. 2012 n 406н Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи... |
| Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяемые на территории хмао-югре 15 | | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |
| Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017... | | Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской... |