Бланк заявления для назначения ежемесячной компенсационной выплаты в связи с усыновлением после 01. 01. 2009 ребенка в городе Москве
Скачать 56.38 Kb.
|
| Бланк заявления для назначения ежемесячной компенсационной выплаты в связи с усыновлением после 01.01.2009 ребенка в городе Москве Начальнику ______________________________________________УСЗН города Москвы от __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество документ, удостоверяющий личность, ______________________серия_________________ наименование № ____________выдан_________________________________________________________ дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ ____________________________________________________________________________________________________________________ дата рождения __________________ место рождения ______________________________ _________________________________ гражданство _______________________________ Срок действия вида на жительство в Российской Федерации________________________ (заполняется иностранным гражданином) адрес_______________________________________________________________________ телефон____________________ ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату в связи с усыновлением _____________ в городе Москве ________________________________ (дата) фамилия, имя, отчество ребенка _____________, проживающего совместно со мной по адресу______________________ Сообщаю, что мой(я) супруг(а) ______________________________________________, фамилия, имя , отчество супруга(и) проживающий(ая)_____________________________________________________________, усыновителем данного ребенка ____________________ и __________________________ является /не является получает/ не получает/ получал до (дата) ежемесячные выплаты в связи с его усыновлением в _____________________________ наименование организации, производившей выплату Мне не назначались / назначались и выплачивались до _____________________________ (заполняется лицами, проживающими за пределами Москвы) (дата прекращения выплаты) ежемесячные выплаты в связи с усыновлением данного ребенка ____________________ _____________________________________________________________________________ какой организацией Мне разъяснено, что в случае непредставления до 1 декабря каждого года документа, подтверждающего совместное проживание с ребенком, выданного жилищными органами, органами местного самоуправления либо органами опеки и попечительства, выплата ЕКВ будет приостановлена с 1 января следующего года до представления такого документа. Я ознакомлен(а) с перечнем оснований для досрочного прекращения выплаты ЕКВ (пункт 3.3. Положения о порядке установления и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты лицам, усыновившим на территории города Москвы после 1 января 2009 года ребенка из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) и обязуюсь сообщить управлению социальной защиты населения в течение 10 дней о возникновении указанных обстоятельств и изменении места жительства. В случае образования переплаты ЕКВ по моей вине обязуюсь возместить переполученную сумму. Дата ______________________ Подпись _________________________ Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Ежемесячную компенсационную выплату прошу перечислять на мой счет _____________________________ в_____________________________________________________ наименование и реквизиты кредитной организации ____________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю документы: 1 .Копия паспорта / вида на жительство _________________________ 2. Копия свидетельства о рождении ребенка _______________________ 3. Копия решения суда об усыновлении __________________________ 4. Копия свидетельства об усыновлении __________________________ 5. ___________________________________________________________ документ, подтверждающий совместное проживание усыновителя с ребенком 6._______________________________________.___________________________________ копия документа с информацией о реквизитах кредитной организации и номере счета 7.___________________________________________________________________________________ документ о дате прекращения нахождения ребенка на полном гос. обеспечении / выплаты денежных средств на его содержание 8. Справка УСЗН по месту жительства супруга усыновителя о неполучении им ежемесячной компенсационной выплаты 9.____________________________________________________________________________ 10.___________________________________________________________________________ Прошу запросить недостающие документы _________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Дата ______________________ Подпись _________________________ Заявление принято ________________, сверено с паспортом и зарегистрировано в журнале дата под № __________ _________________________________________ подпись лица, принявшего заявление Расписка-уведомление Запрос и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер запроса ___________________
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Дата «______» ____________20____г. Подпись заявителя ___________________ ----------------------------------------------------------линия отрыва--------------------------------------- Расписка-уведомление Запрос и документы гр. ________________________________________________ Регистрационный номер запроса ___________________
Даю бессрочное (до особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячной компенсационной выплаты. Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов. Документы и (или) (информация), необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Дата «______» ____________20____г. Подпись заявителя ___________________ |
Похожие:
 | | ||
| ... | | Яется прием документов для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае... |
| Уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты | | «Назначение ежемесячной компенсационной выплаты по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет нетрудоустроенным женщинам,... |
| «Назначение и выплата ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным... | | Указывается почтовый адрес места жительства, место фактического проживания в Московской области |
| Указывается почтовый адрес места жительства, место фактического проживания в Московской области | | Оз «О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей» об установлении ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в... |