Ф. И. О., адрес, номер телефона, серия и № страхового медицинского полиса омс заявителя) Обращение (заявление, жалоба)
Скачать 14.84 Kb.
|
| Образец формы письменного обращения В _______________ТФОМС МО (ф-л ТФОМС МО) от__________________________________________ ____________________________________________ (Ф.И.О., адрес, номер телефона, серия и № страхового медицинского полиса ОМС заявителя) Обращение (заявление, жалоба) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Изложение предмета жалобы: изложите подробно в хронологическом порядке факты и обстоятельства предполагаемых нарушений оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Включите все вопросы, которые могут иметь отношение к оценке и рассмотрению Вашей конкретной ситуации. Пожалуйста, разъясните, каким образом, по Вашему мнению, изложенные факты и обстоятельства нарушают Ваши права. В случае взимания денежных средств за медицинскую помощь или лекарственные препараты (предметы медицинского назначения), необходимо указать сумму затраченных денежных средств. Приложение: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3._________________________________________ (Необходимо перечислить и приложить копии документов или иных имеющихся в Вашем распоряжении свидетельств, которые подтверждают изложенные Вами факты Вашей жалобы, и/или Ваши доводы о том, что изложенные факты представляют собой нарушение Ваших прав. В случае взимания денежных средств за медицинскую помощь или лекарственные препараты, необходимо перечислить и приложить копии документов подтверждающих оплату (договор об оказании платных медицинских услуг, кассовые чеки, квитанции и т.п.)* «___» _______20 _г. Подпись заявителя *Если Вы не приложили вышеуказанную информацию и ее потребуется запросить непосредственно у Вас или если сопутствующая документация не представлена, на рассмотрение Вашей жалобы может потребоваться больше времени. |
Похожие:
 | Обращение, заявление, жалоба пишется в произвольной форме, но с указанием следующих данных | | Федеральным законом №326-фз от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный... |
| С 01 января 2011 года в связи с вступлением в действие нового Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»... |  | Обращение Заявителя по направлению градостроительная деятельность (далее Обращение Заявителя) должно содержать подпись Заявителя... |
| На поверхность карты уэк нанесены следующие сведения: фамилия, имя, отчество гражданина, пол, дата рождения, образец подписи, фотография,... | | Наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер контактного телефона |
| Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса... | | «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной... |
| Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем.... | | Специалисты Московского городского фонда обязательного медицинского страхования подготовили ответы на вопросы, с которыми население... |