О замене полисов обязательного медицинского страхования и
предоставлении медицинской помощи, оплачиваемой за счет полисов ОМС.
Специалисты Московского городского фонда обязательного медицинского страхования подготовили ответы на вопросы, с которыми население наиболее часто обращается к ним. Предлагаем их вашему вниманию.
Уважаемые москвичи!
В системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации с мая 2011 года вводится новая форма полиса ОМС единого образца. Обеспечение граждан РФ полисами ОМС единого образца будет осуществляться постепенно - до 1 января 2014 года.
Необходимо отметить, что полисы ОМС, выданные до мая 2011 года, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" действуют до 1 января 2014 года - до их замены на полисы единого образца; отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется. Поэтому не нужно спешить заменять имеющийся у вас действующий полис.
Полисы ОМС единого образца с мая 2011 года будут выдаваться в первую очередь следующим гражданам:
- новорожденным
- ранее не застрахованным по ОМС
- утратившим полис ОМС
- изменившим фамилию, имя, отчество либо имеющим полис с ошибочными сведениями
- изменившим место жительства, при отсутствии по новому месту жительства страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин.
С мая 2011 года в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации СМО выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи ("Правила обязательного медицинского страхования", утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н).
Какие категории граждан имеют право на обязательное медицинское страхование согласно новому закону?
Ответ. Статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом. Обязательному медицинскому страхованию не подлежат военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица.
На основании статьи 10 закона № 326-ФЗ к застрахованным лицам относятся:
- граждане Российской Федерации
- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданств (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 №115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - лицо, получившее вид на жительство (выдается на пять лет); временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин - это лицо, получившее разрешение на временное проживание (оформляется в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина; срок действия разрешения составляет три года).
Где выдаются полисы обязательного медицинского страхования в Москве?
В соответствии с законом полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими организациями.
В настоящее время в системе ОМС г. Москвы работают 8 страховых медицинских организаций:
- ЗАО МСК "Солидарность для жизни"
- ЗАО "МАКС-М"
- ОАО СК "РОСНО-МС"
- ООО МСК "Икар"
- ООО МСК "Медстрах"
- ЗАО "Страховая Группа "Спасские ворота-М"
- ОАО "МСК "УралСиб"
- Московский филиал ООО "СМК РЕСО-Мед".
Для выдачи полисов ОМС страховыми медицинскими организациями развернуты пункты выдачи полисов. Информация об адресах расположения пунктов выдачи полисов, графике их работы размещена на интернет-сайте МГФОМС (www.mgfoms.ru), на интернет-сайтах страховых медицинских организаций, а также на информационных стендах по ОМС в медицинских учреждениях.
Какие документы нужно предъявить в страховую компанию для оформления полиса ОМС?
"Правилами обязательного медицинского страхования" установлен порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом.
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
СНИЛС* (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
СНИЛС* (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС* (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
СНИЛС* (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС* (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
СНИЛС* (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность;
доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;
9) для законного представителя застрахованного лица:
документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
Как можно осуществить замену страховой медицинской организации? Что для этого нужно?
Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении СМО путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.
Куда можно обратиться застрахованному по ОМС пациенту в случае нарушения его прав на бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС? Что для этого нужно?
Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи защищает система обязательного медицинского страхования. Информирование граждан об их правах в системе ОМС является одним из важнейших направлений деятельности Московского городского фонда ОМС и страховых медицинских организаций, работающих в столичной системе ОМС.
Помните, если у вас или одного из членов вашей семьи появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в столице, за помощью следует обращаться:
- к руководителю медицинского учреждения, поскольку в его компетенцию входит контроль соблюдения медицинским персоналом прав граждан, обратившихся за медицинской помощью в это ЛПУ;
- в окружное управление здравоохранения, имеющееся в каждом административном округе Москвы;
- в Департамент здравоохранения города Москвы;
- в страховую медицинскую организацию (СМО), выдавшую вам или вашему ребенку полис обязательного медицинского страхования и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите ваших прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами. Имейте в виду, письменное обращение значительно эффективнее устного: именно по письменному обращению страховая компания может начать проверку в случае нарушения ваших прав. СМО по персональным письменным обращениям застрахованных осуществляют экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС. В случаях нарушения прав застрахованных защищают их интересы;
- в Московский городской фонд ОМС;
- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если ваши претензии уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (телефон для справок 952-93-21);
- в суд.
Если вы изложите факт нарушения ваших прав в письменной форме, ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, а вам в обязательном порядке дадут письменный ответ.
Если обследование вам назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет ваших личных средств.
В случае, если за оказание медицинских услуг вас просят заплатить, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую медицинскую организацию (иногородним застрахованным рекомендуем обратиться в МГФОМС) и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно.
Случается, что пациент, дав согласие на получение услуги за плату, спустя время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не попасть в подобную ситуацию, предварительно уточните порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в этом учреждении и возможности их бесплатного получения.
Если подобную информацию вам не удалось узнать, и вы уже заплатили, обязательно сохраните чеки (квитанции) оплаты. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу правомерности ваших расходов на медицинские услуги. Помните, что вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты, чем впоследствии доказывать, что вы заплатили по принуждению, а не по доброй воле!
Моя 28-летняя дочь страдает заболеванием позвоночника. Ей провели высокотехнологичное лечение в больнице одного из федеральных ведомств. Некоторые дорогостоящие расходные материалы и лекарства мы закупили за свой счет. Может ли страховая компания или фонд ОМС компенсировать нам эти затраты?
Высокотехнологичная медицинская помощь не входит в Базовую программу ОМС, ежегодно утверждаемую постановлением Правительства РФ (в 2011 году действует постановление от 04.10.2010 № 782 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год"). Соответственно, высокотехнологичная медицинская помощь не включена в Программу ОМС г. Москвы. Из средств обязательного медицинского страхования высокотехнологичная медицинская помощь не оплачивается.
В соответствии с законодательством средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для финансирования медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования застрахованным по ОМС гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, и направляются на оплату счетов учреждений, в которых эта помощь была предоставлена; какие-либо выплаты гражданам из средств ОМС не предусмотрены.
Таким образом, возместить из средств ОМС ваши личные затраты не представляется возможным.
Я - москвич, ветеран труда, имею инвалидность 2-й группы. Можно ли по полису ОМС провести мне протезирование зубов? Это входит в программу ОМС?
Нет, протезирование зубов не входит в программу ОМС и не может быть оплачено из средств обязательного медицинского страхования.
Протезирование зубов (за исключением протезов из драгоценных металлов, металлокерамики) предусмотрено для льготных категорий жителей Москвы за счет городского бюджета. Для получения консультации по поводу организации льготного протезирования зубов обратитесь в администрацию стоматологической поликлиники, в которой наблюдаетесь, либо в управление здравоохранения административного округа г. Москвы по месту жительства.
|
|
| |
