Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

Скачать 97.49 Kb.

Название	Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса

(приложение № 3).
Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица) от руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем. При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Приложение № 3
В _____________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ^²:

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с²:

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса ^³.

Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^⁴

Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁵)

Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^⁶__________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.9. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁸

1.14. Адрес места пребывания^⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹⁰:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____

(при наличии)

1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.17.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^¹¹

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) __________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица^¹²

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹³.

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________ ________________________________

(подпись застрахованного

лица/его представителя)^¹⁴ (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)	(расшифровка подписи)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство № _________________________

1 Исправления не допускаются.

2 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

13 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

Похожие:

	Доверенность на выдачу дубликата полиса или переоформление полиса... «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной...		Замене страховой медицинской организации, заявление о переоформлении... Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса...
	Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования...		Ф. И. О. доверенного лица Настоящая доверенность выдана с правом подачи моего заявления, получения временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса...
	Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг... Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг...
	Комбинированного страхования имущества граждан «жильё моё» общие... Настоящие Полисные условия являются неотъемлемой частью договора страхования (Полиса-оферты, далее Полиса), заключенного на основании...		Инструкция по ведению страхового медицинского полиса обязательного... О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru