Приложение № 8
к административному регламенту министерства здравоохранения Астраханской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденному постановлением министерства здравоохранения Астраханской области 27.07.2012 № 93П
Регистрационный номер:
_______________________ от «____»______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения Астраханской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № ЛО 30-01-0000123 лицензии от «15» января 2015 г.,
предоставленной министерством здравоохранения Астраханской области
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка +»
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
ООО «Ромашка»
|
ООО «Ромашка +»
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
-
|
-
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская,5
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская,5
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
1035001830310
|
1035001830310
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району г. Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004г.
Бланк: серия 30 № 000731480
г. Астрахань, Набережная Приволжская Затона, д. 35
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району
г. Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004 г.
Бланк: серия 30 № 000731480
г. Астрахань, Набережная Приволжская Затона, д. 35
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Лист записи № 11111111111 от 01.01.2015, выдан МИФНС № 6, Наб. Приволжского Затона, д. 35
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
1043001830320
|
1043001830320
|
9
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району г.Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004г.
Бланк: серия 30 № 000731481
г. Астрахань, Набережная Приволжская Затона, д. 35
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району
г.Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004 г.
Бланк: серия 30 № 000731481
г. Астрахань, Набережная Приволжская Затона, д. 35
|
10
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
|
___________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________
|
11
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5, литер А
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5, литер А
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу
|
12
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Платежное поручение № 1111 от 01.01.2015
|
13
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
14
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
7.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
8.
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
9.
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
10.
|
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
|
10.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
|
10.2
|
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
|
10.3
|
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
10.4
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_____________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
|
10.5
|
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
10.6
|
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
10.7
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
11.
|
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
|
11.1
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
|
11.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
<*> Нужное указать
_____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
«__» _______ 20_____г.
________________
(Подпись)
М.П.
!!! В лицензирующий орган подается заявление, содержащее заполненные и незаполненные листы.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
Общество с ограниченной ответственность «Ромашка +»
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
министерство здравоохранения Астраханской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
№ п/п
|
Наименование документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
|
|
4.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
№ п/п
|
Наименование документов
|
Кол-во листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**>
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
|
7.
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
|
|
8.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
|
|
9.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
|
|
10.
|
Доверенность
|
|
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
|
Документы принял
|
лицензиат/представитель лицензиата:
Директор ООО «Ромашка +» Иванов И.И.
|
(должностное лицо лицензирующего органа):
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
М.П.
!!! Заполняется должностным лицом лицензирующего органа
|
|
