Приложение № 8
к административному регламенту министерства здравоохранения Астраханской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденному постановлением министерства здравоохранения Астраханской области 27.07.2012 № 93П Регистрационный номер: _______________________ от «____»______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Астраханской области Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») Регистрационный № ЛО 30-01-0000123 лицензии от «15» января 2015 г.,
предоставленной министерством здравоохранения Астраханской области
(наименование лицензирующего органа) I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п
| Сведения о заявителе
| Сведения о лицензиате/лицензиатах
| Сведения лицензиате или его правопреемнике
| 1
| Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
| 2
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
| 3
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
| 4
| Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
| 5
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
| 6
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
| Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк:
серия _____ №_________
Адрес ________________
| Выдан ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______
Бланк:
серия _____ №______
Адрес _____________
| 7
| Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
| Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ________№ ____________________
Адрес ____________________________________
| 8
| Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
| 9
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк:
серия _____ №_________
Адрес ________________
| Выдан ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______
Бланк:
серия _____ №______
Адрес _____________
| 10
| Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
| ___________________________________________
(орган, принявший решение) Реквизиты документа_______________________
| 11
| Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
| 12
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
| 13
| Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
| 14
| Форма получения переоформленной лицензии
| <*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
| II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
1.
| Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
| Индивидуальный предприниматель
Иванов Иван Иванович
Паспорт серии 12 08 номер 062497 Выдан ПВС по обслуживанию Советского р-на г. Астрахани 22.08.2000 г. к/п 302-005
| 2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
ИП Иванов И.И.
| 3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
| 4.
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
414024, г. Астрахань ул. Костромская, д.1
| 5.
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
315301500005156
| 6.
| Идентификационный номер налогоплательщика
| 301709901472
| 7.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| Платежное поручение № 33 от 24.08.2015
| 8.
| Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
| 9.
| Форма получения переоформленной лицензии
| <*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
| 10.
| <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
| 10.1
| Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности (заполняется в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях), утвержденными приказом минздрава РФ от 11 03 2013 № 121н)
| 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 16 «В», литер А, помещение 1, комната 1
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
лечебному делу
| 10.2
| Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
| Свидетельство ЕГРП от 01.01.2015 на бланке 30 АБ 1111111
Договор аренды от 01.01.2015 № 2222
| 10.3
| Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
| Согласно прилагаемой таблице
| 10.4
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
| Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
№ 30.АЦ.02.000.М.000222.08.15 от 21.08.2015г, на бланке № 1111111
| 10.5
| Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
| Согласно прилагаемой таблице
| 10.6
| Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
| 10.7
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
| Согласно прилагаемой таблице
| 11.
| <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
| 11.1
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
| 11.2
| Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
<*> Нужное указать
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
«__» _______ 20_____г.
________________
(Подпись)
М.П.
!!! В лицензирующий орган подается заявление, содержащее заполненные и незаполненные листы. Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
министерство здравоохранения Астраханской области
(наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(<*> нужное указать) I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
№ п/п
| Наименование документов
| Кол-во листов
| 1.
| Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
| 2.
| Оригинал действующей лицензии <*>
|
| 3.
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
|
| 4.
| Доверенность
|
|
II. В связи с: <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
№ п/п
| Наименование документов
| Кол-во листов
| 1.
| Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
| 2.
| Оригинал действующей лицензии <*>
|
| 3.
| Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <**>
|
| 4.
| Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
|
| 5.
| Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
| 6.
| Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
| 7.
| Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
|
| 8.
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
|
| 9.
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
|
| 10.
| Доверенность
|
|
<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
| Документы принял
| лицензиат/представитель лицензиата:
ИП Иванов И.И.
| (должностное лицо лицензирующего органа):
| ___________________________________
| _____________________________________
| (Ф.И.О., должность, подпись)
| (Ф.И.О., должность, подпись)
| ___________________________________
| Дата ________________________________
| (реквизиты доверенности)
| Входящий № _________________________
| М.П.
| Количество листов ____________________
|
| М.П. !!! Заполняется должностным лицом лицензирующего органа
|
|