Приложение № 7
к административному регламенту министерства здравоохранения Астраханской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утвержденному постановлением министерства здравоохранения Астраханской области 27.07.2012 № 93П
Регистрационный номер:
_______________________ от «____»______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения Астраханской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица
|
ООО «Ромашка»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
1035001830310
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса)
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району г. Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004 г.
Бланк: серия 30 № 000731480
г. Астрахань, ул. Набережная Приволжского Затона, д. 35
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
1043001830320
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан: Инспекция Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Советскому району г. Астрахани
Дата выдачи: 07.10.2004 г.
Бланк: серия 30 № 000731481
г. Астрахань, ул. Набережная Приволжского Затона, д. 35
|
9.
|
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), согласно приложению № 2 к заявлению
(заполняется в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях), утвержденными приказом минздрава РФ от 11 03 2013 № 121н)
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5, литер А
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу
|
10.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Платежное поручение № 111 от 01.01.2015
|
11.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
|
Свидетельство ЕГРП от 01.01.2015 на бланке 30 АБ 000563
Договор аренды от 01.01.2015 № 55555
|
12.
|
Реквизиты документа, подтверждающего наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
|
№ 30.АЦ.02.000.М.000222.08.15 от 21.08.2015г, на бланке № 1111111
|
13.
|
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
15.
|
Форма получения лицензии
|
<*>На бумажном носителе
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
<*> Нужное указать
Директор ООО «Ромашка» Иванов Иван Иванович
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)
«__» _______ 20_____г
_______________________
(подпись)
М.П.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
ООО «Ромашка»
(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
№ п/п
|
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности
|
Перечень работ (услуг)
|
примечание
|
1.
|
414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5, литер А
|
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу
|
|
2.
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Директор ООО «Ромашка» Иванов Иван Иванович
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)
«__» _______ 20_____г
_______________________
(подпись)
М.П.
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
ООО «Ромашка»
(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
Наименование органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
Росздравнадзор
|
Весы напольные медицинские
|
ФСР 2011/09964 от 25.01.2011
|
|
|
|
Директор ООО «Ромашка» Иванов Иван Иванович
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)
«__» ____________ 20_____г.
_______________________
(подпись)
М.П.
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
ООО «Ромашка»
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
министерство здравоохранения Астраханской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
№ п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1.
|
Заявление<*>
|
|
2.
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии<**>
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
|
9.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>
|
|
10.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
|
|
11.
|
Доверенность
|
|
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
|
Документы принял
|
соискатель лицензии/
представитель соискателя лицензии:
директор ООО «Ромашка» Иванов И.И.
|
(должностное лицо лицензирующего органа):
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
М.П.
!!! Заполняется должностным лицом лицензирующего органа
| |
