Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от _________ № __________
Регистрационный номер________________________________________ от ________________________
заполняется Росздравнадзором (Территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(Территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)*
1.
| Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медико-санитарная часть № 2013»
| 2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
| ФГБУ «МСЧ № 2013»
| 3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
| ФГБУ «МСЧ № 2013»
| 4.
| Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
| 123321, г. Москва, ул. Центральная, д. 1
|
5.
| Государственный регистрационный номер записи о создании
Юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
| 1234567891234
| 6.
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
| Выдан
ИФНС № 123 по г. Москве
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 01.02.2013
Бланк: серия 12 № 123456789
Адрес 123321, г. Москва, ул. Налоговая, д. 1
| 7.
| Идентификационный номер налогоплательщика
| 1234567891
| 8.
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
| Выдан ИФНС № 123 по г. Москве
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи 01.02.2013
Бланк: серия 12 № 123456789
| 9.
| Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
| 123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1 123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
| 10.
| Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
| Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
| 11.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| Дата_____01.01.2011___________ Номер _______123456789______
| 12.
| Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:
| 12.1.
| Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
| Реквизиты документов:
Свидетельство о государственной регистрации права. Объект права: г. Москва, ул. Первая, д. 1 Оперативное управление. Серия 99-АБ № 123456. Дата выдачи 01 июня 2013 г. Кадастровый номер: 123456. Запись регистрации № 99-02/21-498/2008-772;
123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
Федеральное государственное учреждение «Управление по эксплуатации зданий высших органов власти» Управление делами Президента Российской Федерации (Ссудодатель).
Указанное помещение – является объектом федеральной собственности и закреплено за Ссудодателем на праве оперативного управления на основании приказа Управления делами Президента РФ от 5 мая 20010 г. № 123. Договор № 07/06-12 безвозмездного пользования нежилым помещением от 10 марта 2006 г. Зарегистрировано в реестре УДП РФ№ БП/02-591 от «12» мая 2008 г…
| 12.2.
| Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
| Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
37.02.2013 г. № 77.10.01.000.М.000234.06.13. Бланк № 1234567. Приложение на 5 листах. 123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1 (Российская Федерация)…
| 12.3.
| Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
| Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
| 13.
| Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
| (495) 123-45-67
MSCH2013@mail.ru
| 14.
| Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
| Адрес электронной почты:
MSCH2013@mail.ru
| 15.
| Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
| ** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
|
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
Иванов Петр Сергеевич, руководитель
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) «01» июля 2013г.
(подпись)
М.П.
* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности.
** Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
№ п/п
| Адреса мест осуществления
медицинской деятельности
| Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
| 123321, г. Москва, ул. Первая, д. 1
| При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи:
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерскому делу;
анестезиологии и реаниматологии…
|
| 123321, г. Москва, ул. Вторая, д. 2
| При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:
1) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по:
анестезиологии и реаниматологии;
гематологии;
генетике;
гериатрии;
гистологии;
дезинфектологии…
|
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности __________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Росздравнадзор (Территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ п/п
| Наименование документа
| Количество листов
| 1.
| Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
| 2.
| Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
| 3.
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
| 4.
| Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
| 5.
| Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
|
| 6.
| Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
|
| 7.
| Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
| 8.
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
| 9.
| Копия документа (сведения), подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
|
| 10.
| Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности
|
| 11.
| Доверенность
|
|
Документы сдал
| Документы принял
| соискатель лицензии/уполномоченный
представитель соискателя лицензии:
| должностное лицо Росздравнадзора (Территориального органа Росздравнадзора)
| ___________________________________
| _____________________________________
| (Ф.И.О., должность, подпись)
| (Ф.И.О., должность, подпись)
| ___________________________________
| Дата ________________________________
| (реквизиты доверенности)
| Входящий № _________________________
|
М.П.
| Количество листов ____________________
|
| М.П.
|
* Копии документов, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Наименованием органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение
| Наименование медицинского изделия
| Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского
изделия
| росздравнадзор
| Автомат для надевания бахил Boot-Pack-Standard BT-EA
| ФСР 2011/123456 от 05.05.2012, бессрочно
| росздравнадзор
| Аппарат ультразвуковой M ini Focus 1402
| ФС№2005/969 с 12.08.2007г. до 21.07.2015г.
|
Иванов Петр Сергеевич, руководитель
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) «01» июля 2013г.
(подпись)
М.П.
|