1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
Общество с ограниченной ответственностью «Икс»
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
ООО «Икс»
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
Общество с ограниченной ответственностью «Икс»
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
440000, Пензенская область, г. Пенза, ул. Иванова, д. 1, стр. 1
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
1111111111111
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан УФНС № 1 по г. Пензе
(наименование
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи: 01.01.2001
Бланк: серия 11 № 101010101
Адрес: 440000, Пензенская область, г. Пенза, ул. Петрова, д. 1
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
1110110111
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан Выдан УФНС № 1 по г. Пензе
(наименование
органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи: 01.01.2001
Бланк: серия 01 № 110101101
|
9.
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
|
440000, Пензенская область, г. Пенза, ул. Иванова, д. 1, стр.1 ____________________________
(адреса мест осуществления деятельности)
|
10.
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг
|
440000, Пензенская область, г. Пенза, ул. Иванова, д. 1, стр.1 ___________________________
(адреса мест осуществления деятельности)
<*> В части производства медицинской техники:
<*> производство медицинской техники.
|
11.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
Дата 01.01.2013
Номер № 001
(платежное поручение; Банк «Альфа»)
|
12.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий, сооружений по месту осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники
|
Дата 01.03.2010 (Свидетельство о государственной регистрации права, выданное Управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра, картографии по Пензенской области; Запись регистрации в Едином Реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним № 01-02-03/2010 от 01.03.2010)
Номер б/н_______________________
|
13.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники
|
Дата 25.05.2013
Номер 1 (Оборотно-сальдовая ведомость; Товарная накладная; Договор аренды)
|
14.
|
Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинских изделий, которые соискатель лицензии намерен производить (за исключением случая, если медицинские изделия будут изготавливаться по индивидуальным заказам пациентов исключительно для личного использования) - в случае намерения осуществлять деятельность в части производства медицинской техники
|
Дата 01.01.2009
Номер ФСЗ 2009/00100
|
15.
|
Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
(1111) 1111111
|
16.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты: abc@mail.ru
|
17.
|
Форма получения лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники
_____________________________
|
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
|
