Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от _________ № __________
Регистрационный номер________________________________________ от ________________________
заполняется Росздравнадзором (Территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(Территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)*
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании
Юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан _______________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________№ _____
Адрес _______________________
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
|
Выдан ______________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________№ _____
|
9.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
10.
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
11.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата_________________________
Номер _______________________
|
12.
|
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:
|
12.1.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________________
______________________________
Дата__________________________
Номер ________________________
|
12.2.
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
________________________________
Дата____________________________
Номер
|
12.3.
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
13.
|
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
15.
|
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
|
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
«__» ____________ 20_____г. _______________________
(подпись)
М.П.
* Далее – лицензия на осуществление медицинской деятельности.
** Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
№ п/п
|
Адреса мест осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской деятельности __________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Росздравнадзор (Территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
2.
|
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
5.
|
Копии документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы», стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
8.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
9.
|
Копия документа (сведения), подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности*
|
|
10.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности
|
|
11.
|
Доверенность
|
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
соискатель лицензии/уполномоченный
представитель соискателя лицензии:
|
должностное лицо Росздравнадзора (Территориального органа Росздравнадзора)
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
М.П.
|
* Копии документов, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Наименованием органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского
изделия
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
«__» ____________ 20_____г. _______________________
(подпись)
М.П.
|
