Главному врачу бу «Городская детская больница №1»

Скачать 10.43 Kb.

Название	Главному врачу бу «Городская детская больница №1»
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Главному врачу БУ «Городская детская больница № 1»

Кожевниковой С. Л.

Гр.____________________________________________

______________________________________________

Проживающего_________________________________

Зарегистрированного____________________________

______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 21 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Я(ФИО)______________________________________________________________________Паспорт серия ___________________ номер__________________________________прошу прикрепить моего ребенка Ф.И.О. ______________________________________________________________, застрахованного в страховой медицинской организации (название) _____________________________полис серия _______________ № ______________________

СНИЛС_ребенка_______________________________________________________________для медицинского обслуживания в БУ «Городская детская больница № 1» в связи с местом проживания по адресу _____________________________________________________________________________

№ педиатрического участка _____________________________________________________________________________

Ф.И.О. участкового врача педиатра _____________________________________________________________________________

Ознакомлен (а), что имею право на выбор медицинской организации – 1 раз год путем подачи заявления.

Прилагаю следующие документы:

Копия паспорта (2, 3, 5, 16-17);
Копия страхового полиса ребенка;
Копия СНИЛС;
Свидетельство о рождении ребенка;

________________ __________________________________

^(дата) ^{(Ф.И.О. полностью, подпись)}

Похожие:

	Главному врачу бу «Городская детская больница №1»		Прием заявлений об оказании первичной медико-санитарной помощи в... Муз «Детская городская поликлиника №2», муз «Городская больница №1», муз «Городская больница №2», муз «Городская детская больница»,...
	Информация о результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности... «7-я Городская детская больница» комитета здравоохранения администрации муниципального образования «Город Саратов» (далее – муз «7-я...		Техническое задание раздел V Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница №3» г. Калининграда (муз «Городская больница №3»)
	Мбуз «Городская детская поликлиника №3» г. Старый Оскол 2013 г. Анализ основных показателей ...		Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в гауз... Ло-16-01-003431 от 20 мая 2014года на соответствующие виды медицинской деятельности
	На бланке организации Главному врачу		Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»
	Зао «Медицинские услуги» Главному врачу Поликлиники №2 им. Семашко К. Г. Черникову от		Главному врачу фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru