Скачать 56.94 Kb.
|
Ф-171-ДП-02.17
ЗАЯВЛЕНИЕ на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольных товаров) в целях предоставления государственных услуг 1.Заявитель:______________________________________________________________________________ наименование Юридический адрес:_______________________________________________________________________ Телефон:_________________________________________________________________________________ В лице ___________________________________________________________________________________ ФИО руководителя, должность ИНН/КПП:_______________________________________________________________________________ Наименование объекта инспекции (продукции (подконтрольного товара), изготовленной (изготовленного) вне (на) таможенной территории таможенного союза:_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Изготовитель: ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ наименование, фактический адрес Изготовлено в соответствии:_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ наименование и реквизиты документации (стандарты, ТУ, регламенты, технологические инструкции, спецификации, рецептуры, сведения о составе Прошу провести санитарно-эпидемиологическую и гигиеническую экспертизу (оценку) заявленной продукции (подконтрольного товара) на соответствие Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям и Техническим регламентам для государственной регистрации 2.Заявитель обязуется: - выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольного товара); - оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции (подконтрольного товара); - обеспечить идентичность образцов продукции (подконтрольного товара), представляемых на испытания, продукции (подконтрольного товара), заявленной (заявленного) на санитарно-эпидемиологическую экспертизу. 3.Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ наименование организации; ФИО, паспортные данные поверенного, контактные телефоны 4. Опись документов, предоставляемых для получения экспертного заключения о соответствии Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям и Техническим регламентам (заполняется ответственным специалистом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в СК»). 1. _________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________________________ 6._________________________________________________________________________________ Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае», находящимся по адресу: г. Ставрополь, пер. Фадеева, 4 (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом. «___»__________20__г. __________________________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. полностью) Анализ заявки проведен. Заявка согласована. __________________________________________________________________________________ подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, проводившего анализ заявления Приложение №2 к заявлению Для подконтрольных товаров, изготавливаемых вне таможенной территории таможенного союза:
Копии документов при предоставлении должны быть заверены в установленном законодательством порядке в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированная система организационно-распорядительной документации», п. 3.26. требования к оформлению документов. ПРИМЕЧАНИЕ: представленная документация должна предоставляться в объеме, позволяющем дать оценку соответствия санитарным нормам и правилам, при недостаточных сведениях специалист может дополнительно запросить документы по листу запроса, относящиеся к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы для дальнейшего рассмотрения. Ф.И.О.____________________________________/_______________/ подпись Дата «______»___________________20___г. М.П. |
Главному врачу филиала фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в юзао города Москвы | |||
Электронная личная медицинская книжка (далее – элмк) для работников эпидемиологически значимых профессий выдается фбуз «Центр гигиены... | Илц и менеджером по качеству в утвержден главным врачом фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея» | ||
Оказание транспортных услуг по перевозке сотрудников в филиале фбуз "Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае" в Богучанском... | |||
Кому: фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области» Болтенкову Виталию Петровичу | |||
Фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в цао г. Москвы Груздевой О. А |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |