Коптевой Наталии Тимофеевны (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Скачать 171.32 Kb.

Название	Коптевой Наталии Тимофеевны (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

В филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск

от Коптевой Наталии Тимофеевны

_{(фамилия, имя, отчество (при наличии)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск в связи с (нужное отметить знаком «V»):

	1) выбором страховой медицинской организации
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):

	1) в форме бумажного бланка
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса

Номер полиса²

Отсутствует³

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен

________________________________________

_{(подпись застрахованного лица или его представителя)}

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _____________________________________________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность}⁴₎

1.2. Имя _________________________________________________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

1.3. Отчество (при наличии)⁵ ________________________________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

1.4. Пол:

муж.

жен.

(нужное отметить знаком «V»)

1.5. Категория застрахованного лица _________________________________________________________________________

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом⁶ ________________________________________

_{(подпись застрахованного лица или его представителя)}

1.6 Дата рождения « ____ » ____________________ ________ г.

_{(число месяц, год)}

1.7. Место рождения _______________________________________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________________________________

1.9. Серия ___________ 1.9. Номер_____________________ 1.10. Дата выдачи « ____ » ____________________ ________ г.

1.11. Гражданство _________________________________________________________________________________________

_{(название государства; лицо без гражданства)}

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

_{(республика, край, область, округ)}

в) район ____________________________________________ г) город ____________________________________________

д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________

_{(село, поселок и т.п.)}

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________

ж) № дома (владения) __________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира ___________________

к) дата регистрации по месту жительства « ____ » ____________________ ________ г.

______________________________

¹При заполнении заявления исправления не допускаются

²Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца

³Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался

⁴Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении

⁵При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк

⁶Поле, обязательное для заполнения

⁷Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного

лицо без определенного места жительства¹

1.13. Адрес места пребывания² (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

_{(республика, край, область, округ)}

в) район ____________________________________________ г) город _____________________________________________

д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________

_{(село, поселок и т.п.)}

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________

ж) № дома (владения) ___________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира __________________

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации³:

а) вид документа __________________________________________________________________________________________

б) серия ____________________________________________ в) номер _____________________________________________

в) кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ « ____ » ____________________ ________ г.

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) с « ____ » ____________________ ________ г. по « ____ » ____________________ ________ г.

_{(число, месяц, год) (число, месяц, год)}

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________________________________

_{(при наличии)}

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______________________________ служебный _______________________________

1.17.2. Адрес электронной почты ____________________________________________________________________________
2. Сведения о представителе застрахованного лица⁴

2.1. Коптева___________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

2.2. Наталия ______________________________________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

2.3.Тимофеевна_______________________________________________________

_{(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)}

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком «V»)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _____паспорт___________________________________________________

2.6. Серия ___75 03__________________________________ 2.7. Номер__007982____________________________________

2.8. Дата выдачи « __11__ » _декабря_______________ ___2002_____ г.

2.9. Контактный телефон: код ( ________________ ) домашний ____________________ служебный ________7997284_____
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
4. Я ознакомлен с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС на территории Челябинской области.

Мне предоставлена информация о правах застрахованного лица в сфере ОМС и контактные телефоны Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования.
______________________________/________Коптева Н.Т.___________________ Дата « ____ » ____________________ 201 __ г.

_{Подпись застрахованного лица/его представителя}⁵_{Расшифровка подписи} _{(число, месяц, год)}
Заявление принял ___________________________________/__________________________________

_{Подпись представителя страховой медицинской организации}_{Расшифровка подписи}
Выдано временное свидетельство № _________________________________________________________________________
Дата « ____ » ____________________ 201 __ г. ______________________________/____ Коптева Н.Т._____________

_{(число, месяц, год) Подпись застрахованного лица/его представителя}⁵_{Расшифровка подписи}

М.П.

______________________________

¹Отмечается знаком «V»

²Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

³Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования

⁴Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

«____»_______________ 201___г. г. _________________

Я,____________________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия ______ №_________ выдан _______________________________________________

«____»__________г., код подразделения:________, зарегистрирован по адресу:________________

___________________________________________________________________________________

настоящей доверенностью уполномочиваю Коптеву Наталию Тимофеевну________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия 75 03 № 007982 выдан УВД_ Калининского района г. Челябинска

«11» декабря_2002 г., код подразделения:742-042, зарегистрирован по адресу:

г. Челябинск, ул. Ворошилова, д. 53, кв. 13

от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»:

Регистрировать меня в качестве застрахованного лица.
Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.
Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
Получать временное свидетельство.
Получать полис обязательного медицинского страхования.
Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.
Выполнять иные действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

Срок действия доверенности до «_31___»_________ДЕКАБРЯ_____2014 г.

Доверенность выдана без права передоверия.

______________________________________________________ ____________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество доверителя)} ^{(подпись)}

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

«____»_______________ 201___г. г. ________________

Я,____________________________________________________________________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия ______ №_________ выдан _______________________________________________

«____»__________г., код подразделения:________, зарегистрирован по адресу:________________

___________________________________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетнего ребенка __________________________

________________________________________________________, дата рождения _____________,

свидетельство о рождении (паспорт) серия _____ № _____________, выдан __________________

___________________________________________________ «_____»______________________ г., код подразделения _____________, зарегистрирован по адресу:____________________________

____________________________________________________________________ (далее – Ребенок)

настоящей доверенностью уполномочиваю Коптеву Наталию Тимофеевну

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

паспорт серия 75 03 № 007982 выдан УВД_ Калининского района г. Челябинска

«11» декабря_2002 г., код подразделения:742-042, зарегистрирован по адресу:

г. Челябинск, ул. Ворошилова, д. 53, кв. 13

от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в отношении Ребенка _______________________________________________________________:

Регистрировать его в качестве застрахованного лица.
Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.
Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
Получать временное свидетельство.
Получать полис обязательного медицинского страхования.
Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.
Выполнять иные действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

Срок действия доверенности до «31» декабря 2014 г.

Доверенность выдана без права передоверия.

______________________________________________________ ____________________

^{(Фамилия, Имя, Отчество доверителя)} ^{(подпись)}

Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь

№

две тысячи

четырнадцатого

года

город (село)

Настоящей доверенностью я,

^{(указывается Ф.И.О. полностью)}

предъявитель паспорта

серия

№

выданного

^{(указывается дата выдачи)}

^{(указывается наименование выдавшего органа)}

проживающий (ая) по адресу:

^{(указывается код подразделения)}

^{(указывается адрес регистрации по месту жительства)}

Поручаю Коптевой Наталии Тимофеевне

^{(указывается Ф.И.О. полностью)}

предъявителю паспорта

Серия 75 03

75 03

№

007982

выданного

11.12.2002

УВД Калининского района г. Челябинска

^{(указывается дата выдачи)}

^{(указывается наименование выдавшего органа)}

проживающему (ей) по адресу: г. Челябинск, ул. Ворошилова, д. 53, кв. 13

^{(указывается код подразделения)}

742-042

^{(указывается адрес регистрации по месту жительства)}

(далее – представитель) представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1045207042528) и зарегистрировать меня в указанной страховой медицинской организации в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица.

В связи с выполнением настоящего поручения я предоставляю представителю право:

сбора, подготовки любых, необходимых для выполнения данного поручения, документов;
подписи от моего имени всех необходимых документов, в том числе заявлений о выборе и (или) замене страховой медицинской организации, о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) и (или) переоформлении полиса, иных заявлений;
получения всех необходимых документов, связанных с выполнением настоящего поручения, в том числе временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, а также полиса обязательного медицинского страхования;
совершения всех иных необходимых действий, связанных с выполнением данного поручения.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть передоверены другим лицам.

Доверенность действительна по тридцать первое декабря две тысячи четырнадцатого года включительно.

Образец подписи доверителя		удостоверяю:
	^{(указывается Ф.И.О. полностью)}

______________________

^{(подпись доверителя)}

Организация, заверяющая доверенность (нужное отметить знаком √):

 организация, в которой доверитель работает;

 организация, в которой доверитель учится;

 жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица;

 стационарное лечебное учреждение, в котором застрахованное лицо находится на лечении;

 иное: _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наименование организации, заверяющей доверенность:


^{(должность лица, заверяющего доверенность)}	^{(подпись лица, заверяющего доверенность)}	^{(указывается Фамилия И.О.)}
	^М.П.

Уважаемые сотрудники, преподаватели и студенты!
ПОЛИС обязательного медицинского страхования ЕДИНОГО ОБРАЗЦА (действителен на территории всей России)

для Вас и Ваших родственников Вы можете заказать и получить в отделе социальной поддержки студентов

(кабинет № 219а 1 корпус,

Коптева Наталия Тимофеевна тел. 799-72-84).
Необходимые документы:
1) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт и копия паспорта гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

копия СНИЛС (при наличии).

2) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

копия СНИЛС (при наличии).

Директору ЧФ ОО СК «Ингосстрах-М»

Востриковой Л. А.

Коптевой Наталии Тимофеевны

заявление

Информирую Вас о смене регистрации Ф.И.О._________________________________

______________________________________________________________________________
Адрес по прописке прежний:______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Адрес по прописке в настоящее время:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________

Коптева Н.Т.

Директору ЧФ ОО СК «Ингосстрах-М»

Востриковой Л. А.

Коптевой Наталии Тимофеевны

заявление

Информирую Вас о смене места жительства Ф.И.О._____________________________

______________________________________________________________________________
Адрес по прописке (место жительства) прежний:____________________________________
______________________________________________________________________________
Адрес места жительства фактический в настоящее время:_____________________________
_____________________________________________________________________________

Коптева Н.Т.

	Дата поступления Российской Федерации, фамилия, имя и отчество (при наличии) или наименование, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса...		Отдела (при наличии) Унп и наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) Прошу предоставить путевку в детский лагерь при маудо мо г. Нягань «цдт»(наименование лагеря)		Фамилия, имя и отчество в соответствии с паспортом Заполняется по данным загранпаспорта или водительского удостоверения (при наличии)
	Руководителю Государственной Инспекции по Труду Фамилия Имя Отчество... Я, Фамилия Имя Отчество, работал в ООО "Х-работодатель" расположеной по адресу г. Град, ул. Работодателя 666, телефон приемной 000-ххх,...		Руководителю Государственной Инспекции по Труду Фамилия Имя Отчество... Я, Фамилия Имя Отчество, работал в ООО "Х-работодатель" расположеной по адресу г. Град, ул. Работодателя 666, телефон приемной 000-ххх,...
	Г. Тюмень, ул. Осипенко, д. 1, кв. 1 Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)		Образец заявления о зачислении ребёнка в доу Фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) родителей (законных представителей)
	Образец заполнения Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)		Г. Тюмень, ул. Осипенко, д. 1, кв. 1 Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина)

Коптевой Наталии Тимофеевны (фамилия, имя, отчество (при наличии)

В филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

Похожие: