Образец заполнения заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка
для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34
Земельного кодекса Российской Федерации 1 В департамент
земельных отношений и градостроительства
Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _Петров Петр Петрович___;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):___г.Тюмень, ул.Осипенко, д.1, кв.1__________;
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) __11111111111__;
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом)____________
________________________________________________________________;
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _______________________
________________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): 72 00 111111 выдан_
_УВД Центрального округа г.Тюмени, 12.12.2000______________;
контактная информация: номер телефона 8900000000__, адрес электронной почты ______________________, почтовый адрес для связи с заявителем __ г.Тюмень, ул.Осипенко, д.1, кв.1__________________. Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
кадастровый номер земельного участка: _72:23:0101002:505_______
________________________________________________________________
предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: _ в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии____
срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) __на 11 месяцев________________________ Приложение: _копии документов на 3 листах__________________
________________________________________________________________
Представитель заявителя __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"_20 " декабря 2016 ______ХХХХХ________________________
(подпись заявителя или доверенного лица) _______________________
1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). |