Образец заполнения заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка
для размещения объектов, виды которых установлены Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 № 13001
В департамент
земельных отношений и градостроительства
Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _Петров Петр Петрович____;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):__г.Тюмень, ул.Осипенко, д.1, кв.1_________________;
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) __111111111111__;
организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) ____________
________________________________________________________________;
сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем)_______________________________________________;
фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _______________________
________________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается физическим лицом): __72 00 111111_
__выдан УВД Центрального округа г.Тюмени, 12.12.2000____________;
контактная информация: номер телефона _890000000000_, адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ___ г.Тюмень, ул.Осипенко, д.1, кв.1_____.
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:
кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): 72:23:0201003:505
________________________________________________________________
для размещения ограждающее устройство (шлагбаум), размещаемое на дворовой территории многоквартирного жилого дома №1 по ул.Осипенко_____________________________________________________
(указывается вид объекта в соответствии с перечнем объектов, установленным
Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 № 1300)
срок использования земель или земельного участка 3 (три) года
________________________________________________________________
(в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 № 238-п)
сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 Перечня видов объектов, установленного Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 № 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________.
Приложение: _копии документов на 3 листах________________
________________________________________________________________
Представитель заявителя _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"_20_" _декабря_ 2016 ________ХХХХХХХ____________
(подпись заявителя или доверенного лица)
______________________________
1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). |
