Итак, закон вступил в силу с начала 2011 года. Как отмечают в федеральном фонде обязательного медицинского страхования, центральным элементом системы, а
Скачать 254.93 Kb.
|
| БЛОК 1 -Итак, закон вступил в силу с начала 2011 года. Как отмечают в федеральном фонде обязательного медицинского страхования, центральным элементом системы, а соответственно, и нового закона должен стать сам пациент и его права. Насколько положения нового закона отвечают этому требованию? Ответ. Новый закон предоставляет гражданину право на выбор и замену страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию, выбор и замену медицинского учреждения и врача в системе ОМС. Новым законом вводятся в действие полисы обязательного медицинского страхования единого образца, что должно обеспечить право граждан на беспрепятственное получение медицинской помощи не только на территории постоянного места жительства, но и при временном выезде в другой регион. Для граждан именно эти нормы Закона являются наиболее существенными. Законом не только продекларированы эти права, но и предусмотрены конкретные механизмы из реализации, что фактически на уровне закона реализовано впервые. Это позволяет надеяться, что граждане со временем будут активно пользоваться предоставленными им правами и именно это станет тем пусковым механизмом, который заставит систему ОМС развиваться в сторону более качественного предоставления и страховых и медицинских услуг. Поэтому можно сказать, что положения Закона действительно делают гражданина центральным элементом системы ОМС. -Конкурсы по отбору страховой компании уходят в прошлое. В чем, на ваш взгляд, основные преимущества ПРАВА выбора страховой организации, и будет ли это способствовать формированию конкурентной среды? Ответ. До вступления в действие нового Закона простые граждане были фактически лишены права выбора СМО. За них этот выбор делали работодатели или органы власти субъектов Федерации. Теперь каждый человек на основе своих личных потребительских предпочтений должен будет решить, какой страховой компании доверить работу по защите своих прав и интересов в системе ОМС. Такое условие индивидуального выбора гражданином страховой медицинской организации, несомненно, должно реально влиять на деятельность страховых компаний, повышать их заинтересованность в более качественном оказании услуг и мотивировать их к индивидуальному подходу в работе с застрахованными лицами. Те страховые компании, которые будут оперативно реагировать на требования своих клиентов, расширять сервисные услуги и на деле, а не на словах повышать качество своей работы, получат конкурентные преимущества. Поэтому формирование конкурентной среды, конечно, будет осуществляться, но для полноценного развития рынка услуг обязательного медицинского страхования потребуется несколько лет. -Как часто каждый гражданин- пациент- сможет реализовывать право на выбор страховой компании? Ответ. Осуществить выбор или замену СМО гражданин может не чаще 1 раза в течение календарного года, причем подать заявление о выборе или замене он должен не позднее 1 ноября текущего года. Исключением из этого правила являются ситуации, связанные с изменением места жительства или прекращением деятельности той СМО, в которой Вы были застрахованы ранее. - Принципиальный момент- обеспечение юридического сопровождения пациентов при обращении в лечебное учреждение. Но насколько я знаю, у ЗАО "Капитал Медицинское страхование"/ООО «РГС-Медицина» такая практика была и прежде? Ответ. Да, в нашей компании функционируют и юридическая служба и служба защиты прав пациентов, которые всегда готовы подключиться к решению проблем, возникающих у наших застрахованных. Юридическое сопровождение пациентов при обращении в лечебное учреждение – это прежде всего умение противостоять неправомерным действиям медицинского персонала, используя неоспоримые аргументы со ссылкой на нормы действующего законодательства. Если в части назначения диагностических и лечебных манипуляций медперсонал может и сформулировать и защитить свою позицию, то в вопросах, касающихся прав пациентов и застрахованных лиц в системе ОМС правовая грамотность многих медицинских работников в настоящее время оставляет желать лучшего. Необходимо сказать, что опираясь на нормы законодательства, гражданин с активной жизненной позицией может и самостоятельно обеспечить себе юридическое сопровождение при контактах с медицинским персоналом. Поэтому мы считаем одной из основных наших задач активно информировать граждан об их правах в системе ОМС и учиться их этими правами пользоваться. Но если Вы не чувствуете уверенности в собственных силах, то лучше обратиться в страховую компанию, которая всегда может Вам помочь консультацией, а при необходимости и оперативно подключиться к разрешению возникшей проблемы и обеспечить неукоснительное исполнение ваших прав в сфере охраны здоровья. -Как получить это юридическое сопровождение? И как часто оно требуется? Ответ. Для этого необходимо обратиться в страховую компанию. Если Вам необходимо срочная помощь, то обратиться можно по телефону, контактный номер которого всегда указывается на страховом полисе, выдаваемых гражданам памятках. Как правило, у большинства граждан сейчас имеются мобильные телефоны, поэтому проблем со связью быть не должно. Даже такие устные обращения будут зарегистрированы и по ним будут предприняты необходимые оперативные действия. Если ситуация очень сложная и конфликтная, то лучше подать письменное заявление в страховую компанию. Официальное письменное заявление можно подать и после того, как вы в срочном порядке обратились по телефону. Обращаться необходимо, прежде всего, в ситуациях, когда Вам неправомерно отказывают в медицинской помощи или требует за ее оказание заплатить собственные средства. Такие ситуации сейчас с введением в действие нового Закона могут быть более частыми. - Закон создает условия для выбора поликлиники или больницы? Насколько, на ваш взгляд, это важно для пациента? И насколько оправдано, допустим, в сельских территориях. В провинции зачастую сложно получить любую медицинскую помощь. Ответ. Право выбора и медицинского учреждения и врача, конечно, должно со временем оказать положительное влияние на качество оказываемой медицинской помощи. Правда Закон об обязательном медицинском страховании лишь подтверждает это право застрахованных лиц и в системе ОМС. Конкретные механизмы реализации данного право должны быть более подробно описаны в другом Законе, который сейчас также активно дорабатывается – это федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Конечно, такое право выбора реально появится в первую очередь у жителей тех муниципальных образований, на территории которых функционирует несколько медицинских учреждений и не только государственных или муниципальных форм собственности, т.е. предложение потребителям (гражданам) медицинских услуг действительно будет таким, что из него можно будет что-то выбрать. Проблема жителей сельских территорий, где, возможно, работает один врач, является проблемой общегосударственной. В таких населенных пунктах ограниченный выбор или вообще отсутствие выбора характерно не только в сфере медицинских услуг, но и в любой другой сфере потребления. И эта проблема характерна не только для Российской Федерации, но и для большинства стран мира. Наличие этой проблемы не должно быть основанием право свободы выбора не предоставлять. С течением времени, возможно, и в сельской местности станут развиваться частные врачебные практики. Конечно, все будет зависеть от условий работы, оплаты, и активно этот процесс пойдет не ранее 2013 года. Именно с 2013 года в системе ОМС будет полный тариф оплаты медицинских услуг, что должно привести к повышению заинтересованности частных врачей и медицинских учреждений негосударственных форм собственности в работе в системе ОМС. -Прописаны ли в новом законе критерии оценки работы врача? И как она будет вестись? Ответ. В законе «Об Обязательном медицинском страховании в РФ» критерии работы врача не прописаны, но они и не должны быть в этом законе. Уже третий год критерии доступности и качества медицинской помощи утверждаются в Программах государственных гарантий оказания гражданам региона бесплатной медицинской помощи, которые ежегодно принимаются на уровне субъекта РФ Постановлением правительства. Правда, эти критерии устанавливаются в целом для медицинской помощи, оказываемой в рамках Программ госгарантий, составной частью, которых являются и Программы ОМС. Но понятно , что общие показатели в регионе складываются из показателей работы отдельных медицинских учреждений. А показатели работы медицинских учреждений, в свою очередь, является результатом работы отдельных врачей. Поэтому можно сказать, что эти критерии являются и укрупненными критериями работы отдельных врачей. Рейтинги отдельных медицинских учреждений на основе этих утвержденных критериев должны публиковаться в органах СМИ. В некоторых регионах это уже активно работает. Но граждан, конечно, в первую очередь должны интересовать критерии работы участковых терапевтов и педиатров, т.к. именно они оказывают первичную помощь и именно их выбор предусмотрен законом. Критерии оценки работы этих специалистов были утверждены отдельными приказами Минздравсоцразвития еще в 2007 г. . Приказом предусмотрены, в частности, такие критерии эффективности деятельности врача-терапевта участкового, как стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения, обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг и другие. Фактически, оценивать работу отдельных врачей в своем учреждении должен главный врач. Он же в соответствии с приказами имеет право уточнить или конкретизировать эти критерии для отдельного врача с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей. Насколько показатели этих критериев деятельности будут доступны отдельным гражданам для обеспечения объективности их выбора лечащего врача - пока непонятно. По-видимому, эти нормы, должны быть отражены в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Со стороны страховой медицинской организации дополнительно можно пояснить следующее. Законом предусмотрено, что СМО имеет право получать от медицинского учреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам необходимого качества. Страховые компании, как правило, располагают достаточно полной информацией о деятельности ЛПУ и даже отдельных врачей в этом медицинском учреждении. СМО проводят анкетирование граждан на предмет их удовлетворенности доступностью оказываемой в ЛПУ медицинской помощи, СМО могут сделать обоснованный вывод о качестве оказываемой в ЛПУ медицинской помощи, уровне используемых современных технологий на основе осуществляемых плановых и внеплановых проверках. И эти выводы СМО являются наиболее независимыми и достоверными, т.к. сегодня страховые компании – это единственный независимый эксперт в системе ОМС. Поэтому в процессе выбора гражданами врачей и ЛПУ СМО смогут оказывать профессиональную помощь и на основе своих статистических данных, т.е. должны будут выступить информированным посредником при реализации этого выбора. - Этот закон вызвал массу дискуссий. Можно ли утверждать, что "плохие доктора" останутся без работы. Ответ. Ранее мы говорили о приказах, которыми утверждены критерии эффективности работы участковых врачей и педиатров. Однако ни этими Приказами, ни другими действующими нормативными актами пока вычеты из зарплаты врача за ненадлежащее выполнение критериев эффективности деятельности не предусмотрены. Если же система оплаты врачей реально измениться и получать врачи будут за объемы оказанных услуг, но оказанных на необходимом качественном уровне, то можно ожидать развития такой тенденции. Но для этого и граждане должны занимать активную жизненную позицию. Если Вы при наличии права выбора и при возможности выбора, не будете его использовать, то количество прикрепленных к обслуживанию данным врачом лиц не изменится. А именно это влияет на объемы медицинских услуг, которые даются для выполнения конкретному врачу, т.е. на тот объем финансового вознаграждения, который он сможет получить. - Что касается деятельности частных клиник в системе ОМС. Снимаются ли здесь экономические барьеры? ( пойдут деньги в полном объеме) Ответ. Законом предусмотрено участие в заявительном порядке в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм собственности, предусмотренных законодательством РФ. При этом медицинским организациям не потребуется решение органов государственной власти субъектов РФ об их участии в системе обязательного медицинского страхования. Заявительный характер уведомлений на участие в системе ОМС будет уже полностью реализован к 2012 г, т.к. первые уведомления в ТФОМС об участие в системе ОМС медицинские организации должны будут подать до 1 сентября 2011 г на 2012 год. Экономические барьеры будут полностью сняты с 2013 года, когда тариф оплаты медицинской услуги, оказанной в системе ОМС, будет предусматривать расходы по возмещению всех статей затрат медицинского учреждения. Переход на это так называемое полное одноканальное финансирование предусмотрен именно в 2013 году. - Будут ли чувствовать себя более защищенными неработающие граждане? Студенты, дети, пенсионеры? Увеличится ли минимальный размер взносов на неработающее население от субъектов Российской Федерации? Ответ. Социальный статус застрахованных лиц в рамках нового законодательства не имеет значения для получения необходимой медицинской помощи. На полисах единого образца социальная категория указываться не будет, поэтому качество и доступность медицинской помощи от этого зависеть не должны. Хотя и в рамках прежнего закона тарифы на медицинские услуги, оказанные в системе ОМС, никогда не зависели от социального статуса гражданина. В этом и заключается смысл обязательного медицинского страхования. Его основные принципы закреплены и новым законом, в том числе -обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС; - государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС; -создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС и др. Но новым законом действительно предусмотрен ряд механизмов, направленных на повышение финансовой устойчивости системы ОМС. Принципиально схема финансовых потоков в системе ОМС изменится с 2012 г. Все финансовые средства для обеспечения базовой программы ОМС будут централизоваться на уровне ФОМС, выравниваться и на основе единых нормативов в виде субвенций передаваться в субъекты РФ. Страховые взносы на неработающее население будут рассчитываться по единой методике. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения будет устанавливаются отдельным федеральным законом. Заплатить меньше взносов, чем будет предусмотрено этим федеральным законом, не получится, т.к. за несвоевременную или неполную уплату взносов предусмотрены достаточно большие штрафные санкции. Размер и порядок уплаты штрафных санкций впервые предусмотрены в рамках закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ». |
Похожие:
 | Врача в системе омс. Новым законом вводятся в действие полисы обязательного медицинского страхования единого образца, что должно... | | Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и лиц, замещающих должности в |
| Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и лиц, замещающих должности | | Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные... |
 | Российской Федерации от 21. 01. 2011 n 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского... | | Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных... | | Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... |