Код 3.2
Государственное учреждение- Управление Пенсионного фонда Российской Федерации
в Курчатовском районе города Челябинска
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
лица, осуществляющего уход
От __Иванов Иван Иванович_________________________________________________________
Страховое свидетельство______015-021-031 02__________________________________________
Принадлежность к гражданству___гражданин Российской Федерации______________________
Проживающего в Российской Федерации:_г.Челябинск, ул. Чичерина, д.5, кв.5_______________
__________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность______паспорт_______________________
Номер документа_75 05 444444_____ Дата выдачи документа______15.05.2001______________
Кем выдан документ_УВД Курчатовского района г.Челябинска___________________________
Дата рождения__15.01.1976___ Место рождения_____г.Челябинск_________________________
Для установления ежемесячной компенсационной выплаты представлены следующие документы (нужное отметить):
паспорт лица, осуществляющего уход;
трудовая книжка лица, осуществляющего уход;
справка УПФР по месту жительства лица, осуществляющего уход, о неполучении им пенсии;
справка службы занятости по месту жительства лица, осуществляющего уход, о неполучении им пособия по безработице;
трудовая книжка нетрудоспособного гражданина;
справка врачебно-трудовой экспертной комиссии об установлении 1 группы инвалидности; медицинское заключение о признании ребенка в возрасте до 18 лет инвалидом; заключение лечебного учреждения о нуждаемости в постоянном постороннем уходе (если данные документы отсутствуют в пенсионном деле);
заявление нетрудоспособного гражданина, подтверждающее осуществление за ним ухода.
Дата начала ухода за нетрудоспособным гражданином _01.01.2013________________
Дата подачи заявления__15.01._2013 Подпись __Иванов_____________
Документы, которые необходимо представить дополнительно
|
Последний документ
|
Наименование
|
Представить до (дата)
|
Представлен (дата)
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
Расписка- уведомление
Заявление и документы гр.__________________________________приняты
_________(рег.номер)___________(дата)_____________________(ФИО специалиста) |
