Филиал "Башкортостан" ООО "АльфаСтрахование-омс"


Скачать 96.04 Kb.
НазваниеФилиал "Башкортостан" ООО "АльфаСтрахование-омс"
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
В Филиал "Башкортостан" ООО "АльфаСтрахование-ОМС" .

(наименование страховой медицинской организации(филиала)

от _____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса1

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (нужное отметить знаком «V»):







1) в форме бумажного бланка;





1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;




2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;




2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования .




3) в составе универсальной электронной карты гражданина .


в связи с (нужное отметить знаком «V»):




1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;




2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;




3) ветхостью и непригодностью полиса;




4) утратой ранее выданного полиса;




5) окончанием срока действия полиса2.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации3

    1. Фамилия _#-Zayavitel.lastName-#__

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)

    1. Имя _#-Zayavitel.firstName-#_

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

    1. Отчество (при наличии) 5 #-Zayavitel.middleName-#

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):




1) работающий гражданин Российской Федерации;




2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




4) работающее лицо без гражданства;



5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;




6) неработающий гражданин Российской Федерации;




7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;




9) неработающее лицо без гражданства;




10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6_______________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

#-Zayavitel.is_male-#

жен.

#-Zayavitel.is_female-#

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения: _#-Zayavitel.birthdate-#__

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: _#-Zayavitel.birthplace-#__

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность #-Zayavitel.identityDocType-#

1.10. Серия

#-Zayavitel.passSeria-#

1.11. Номер

#-Zayavitel.passNo-#

1.12. Дата выдачи #-Zayavitel.passDate-# 1.13. Гражданство: #-Zayavitel.nationality.name-#

(название государства; лицо без гражданства)

1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации1:

а) почтовый индекс



















б) субъект Российской Федерации _________________

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт __________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________________________________

ж) № дома (владения)




з) корпус (строение)




и) квартира




к) дата регистрации по месту жительства




лицо без определённого места жительства2

1.15. Адрес места пребывания3 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс



















б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район




г) город




д) населенный пункт ________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)




з) корпус (строение)




и) квартира




1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации4:

а) вид документа _______

б) серия




в) номер




г) кем и когда выдан _, _____

1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по __.

1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________ (при наличии)

1.19. Контактная информация:

1.19.1. Телефон (с кодом):

домашний




Служебный




1.19.2. Адрес электронной почты _______

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных5

2.1. Фамилия ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя ______________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.



жен.



(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения: _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица6

3.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации7.

3.2. Фамилия_________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя _____________________ _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)___ __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении:





















мать




отец




иное




(нужное отметить знаком “V”)






















3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________

3.7. Серия




3.8. Номер




3.9. Дата выдачи ____________________

3.10. Контактный телефон:

код




домашний




служебный




4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.







Подпись застрахованного лица/его представителя1

Расшифровка подписи

Дата: _____________________




(число, месяц, год)




Заявление принял: ___________________________




(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)

(расшифровка подписи)

Дата: ________ М.П.

(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство № __________________________________________






Подпись застрахованного лица/его представителя2

Расшифровка подписи




1 Исправления не допускаются.

2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

3 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.18. не заполняются.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

1 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

2 Отмечается знаком «V».

3 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

4 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

5 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

6 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

7 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

1 Нужное подчеркнуть

2 Нужное подчеркнуть

Похожие:

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconФилиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-омс»
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconВ ООО «АльфаСтрахование-омс» (наименование страховой медицинской...
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconПравомерность признания согласованных действий ОАО "Альфа-Банк",...
Суды трех инстанций подтвердили законность решения Астраханского уфас россии о признании ОАО "Альфа-Банк", ООО "АльфаСтрахование-Жизнь"...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconОткрытое акционерное общество «АльфаСтрахование» (оао «АльфаСтрахование»)...
«Ангара» ООО «рн-пожарная безопасность» Журавлева Александра Петровича, действующего на основании доверенности № пб-202/15 от 11....

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconОоо «рн-уфанипинефть», в лице генерального директора Янбулатова Радика...
«АльфаСтрахование», в лице директора Уфимского филиала ОАО «АльфаСтрахование» Пилюгиной Галины Вячеславовны, именуемое в дальнейшем...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconПамятка владельца полиса омс в соответствии с Законом РФ от 29. 11....
Омс является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconПолис омс: зачем нужен и как получить?
На самые популярные вопросы о полисе омс отвечают специалисты по организации омс ленинск-Кузнецкого филиала Территориального фонда...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconОтветственности владельцев
«АльфаСтрахование», в лице директора Уфимского филиала ОАО «АльфаСтрахование» Пилюгиной Галины Вячеславовны, именуемое в дальнейшем...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconКогда менять полис омс?
Омс нового образца. Государственные медицинские учреждения обязаны принимать граждан как с новым, так и со старым полисом омс. Таким...

Филиал \"Башкортостан\" ООО \"АльфаСтрахование-омс\" iconКогда менять полис омс?
Омс нового образца. Государственные медицинские учреждения обязаны принимать граждан как с новым, так и со старым полисом омс. Таким...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск