Страховой организации
Скачать 29.15 Kb.
|
| Приложение № 1 Главному врачу БУЗ ВО «ВГКП №1» Белозеровой Е.В. от Написать свою фамилию, имя и отчество (ФИО гражданина) Заявление № не заполнять от не заполнять о выборе медицинской организации Я, Написать свою фамилию, имя и отчество, дату и год рождения «___»____ _________г. (ФИО гражданина) (дата рождения) подтверждаю выбор БУЗ ВО «ВГКП №1», а также лечащего врача: не заполнять (ФИО врача) - врача-терапевта участкового / врача общей практики / врача-педиатра участкового (нужное подчеркнуть). Адрес проживания написать адрес проживания в г. Воронеже (по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания, без регистрации – нужное подчеркнуть) Адрес постоянной регистрации написать адрес регистрации места жительства по паспорту (по паспорту) Причина прикрепления: выбор учреждения 1 раз в год / фактическое проживание / сотрудник. (не подчеркивать) (нужное подчеркнуть) Находится на обслуживании в медицинской организации написать лечебное учреждение, в котором вы обслуживались до настоящего времени (название МО на момент подачи заявления) Документ, удостоверяющий личность:паспорт серия 4-х значный номер номер 6-значный номер Выдан написать название организации, выдавшей паспорт «Дата выдачи паспорта», месяц выдачи 2017г. Полис ОМС: серия 11-значный номер только для бумажного варианта номер написать 16-ти значный номер дата выдачи полиса написать дату выдачи название страховой организации написать точное название страховой компании, выдавшей полис Контактный телефон: написать номер своего мобильного телефона Добровольная дополнительная информация: - имею / не имею (нужное подчеркнуть) инвалидность написать группу I,II,III, детства группы; - имею / не имею (нужное подчеркнуть) федеральные / региональные льготы; (нужное подчеркнуть) - состою / не состою на учете у врача-специалиста (нужное подчеркнуть): кардиолога, невролога, онколога, эндокринолога, гематолога, уролога. (нужное подчеркнуть, если вы состояли на учете в лечебном учреждении) Я ознакомлен(а) с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики и сведениями о территориях обслуживания указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
Подпись руководителя структурного подразделения или зам. гл. врача не заполнять/ не заполнять / (расшифровка) Лечащий врач: «согласен» / «не согласен» подпись не заполнять / не заполнять / (расшифровка) Решение главного врача: Зарегистрировать с «не заполнять» не заполнять 2017 г. не заполнять /Белозерова Е.В./ (подпись) Отказать в регистрации в связи с _ не заполнять _ не заполнять /Белозерова Е.В./ (подпись) ФИО сотрудника, принявшего заявление_ не заполнять По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки «не заполнять» не заполнять 2017г. Копию заявления получил не заполнять /_ не заполнять / (подпись) (ФИО) Данное прикрепление действительно в течение 2017 года и далее продлевается до момента выбора гражданином другой мед.организации. Выбор мед.организации осуществляется не чаще, чем один раз в календарный год. |
Похожие:
 | Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного... |  | Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем |
| Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем | | Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,... |
| | Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение №1) | |
| Страховой медицинский полис выдается работающим гражданам администрацией предприятия по договоренности со страховщиком, а неработающему... | | |
| Елей с деятельностью страховых компаний, работающих в крае. Сегодня к разговору о деятельности страховых медицинских компаний, работающих... | | В случае если заявление на получение страховой выплаты подаётся наследниками представляется свидетельство о праве на наследство с... |