Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
Скачать 115.69 Kb.
|
| Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение № 1). Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично либо его представителем. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: 1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии); 2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии); 3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению1; 4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии); 5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии); 6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии); 7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность2; СНИЛС (при наличии); 8) для представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность; доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации3; 9) для законного представителя застрахованного лица: документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя; (приказ Минздрава № 158н от 28.02.2011г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются. Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации. Приложение № 1 В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации4 Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с5:
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования6:
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ . (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность9)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 1.6. Место рождения: __________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.7. Вид документа, удостоверяющего личность11 __________________
1.10. Дата выдачи ___________________________________________ 1.11. Гражданство:___________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации12:
б) субъект Российской Федерации _______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ___________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
1.13. Адрес места пребывания14 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации ______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации15: а) вид документа ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______ (при наличии)
2. Сведения о представителе застрахованного лица16 2.1. Фамилия ________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.8. Дата выдачи _____________________________________________ (число, месяц, год)
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Выдано временное свидетельство № _____________________ Дата: _________________ М.П. (число, месяц, год) 1 2 3 4 При заполнении заявления исправления не допускаются. 5 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 6 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 7 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. 8 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. 9 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 10 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 11 Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования. 12 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 13 Отмечается знаком «V». 14 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного 15 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования. 16 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица 17 Нужное подчеркнуть | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее — Заявление) заполняется гражданином или его представителем |  | Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее Заявление) необходимо делать аккуратно, четко,... |
| Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее Заявление) заполняется лично гражданином или его представителем | | Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются |
| Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются | | Публичная оферта о заключении агентского договора на оказание услуг населению по приему заявлений о выборе (замене) страховой медицинской... |
| Зао «макс-м» от имени Доверителя заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о переоформлении полиса... | | Данные вносятся аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях. Исправления не допускаются |
| | Прием заявлений о выборе или замене медицинской страховой организации (для осуществления обязательного медицинского страхования) |