Приложение №1
к Правилам страхования (стандартным) урожая сельскохозяйственных культур,
посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой
Образец
Заявление на страхование урожая сельскохозяйственных культур
Пожалуйста, заполните все поля заявления. Отсутствие ответов на какие-либо из вопросов дает право на отказ в принятии заявления на рассмотрение.
Страхователь:
ОГРН/ОГРНИП
|
Дата регистрации
|
ИНН
|
Адрес места регистрации
|
|
|
Адрес местонахождения
|
|
|
Тел.:
|
Факс:
|
Эл. почта:
|
Заполняется ИП, КФХ:
Дата рождения
|
Гражданство
|
|
Наименование документа удостоверяющего личность:
Реквизиты документа удостоверяющего личность:
наименование органа, выдавшего документ (в т. ч. код подразделения):
Страхователь является сельскохозяйственным товаропроизводителем в соответствии с законодательством РФ:
|
ДА НЕТ
|
Банковские реквизиты Страхователя:
Банк
|
БИК
|
Р/с
|
Кор/с
|
ИНН
|
КПП
|
ОКПО
|
Страхователь в лице (Ф.И.О.):
действующего на основании (указать): устава, положения, доверенности от «_____» _____________ ______г. №____________
просит заключить договор сельскохозяйственного страхования на условиях Правил страхования (стандартных) урожая сельскохозяйственных культур, посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой, от ___________ №_________ на случай утраты (гибели) урожая сельскохозяйственных культур в результате воздействия событий, предусмотренных правилами страхования.
Информация об объекте страхования (отметить нужное):
Имеются документы, подтверждающие право пользования всей площадью с/х угодий?
|
ДА НЕТ
|
Имеется ли у Вас опыт выращивания данных культур (три и более года)?
|
ДА НЕТ
|
Вами используются только сорта / гибриды, внесенные в Государственный реестр селекционных достижений, допущенных к использованию?
|
ДА НЕТ
|
Вами используются только сорта / гибриды, допущенные к использованию (районированные) в регионе страхования?
|
ДА НЕТ
|
Вами используется только кондиционные семена / посадочный материал?
|
ДА НЕТ
|
Имеются другие действующие договоры страхования в отношении заявляемого на страхование урожая?
|
ДА НЕТ
|
Сельскохозяйственная культура выращивается в защищенном грунте или на мелиорируемых землях?
|
ДА НЕТ
|
Обеспечиваете ли Вы охрану и/или сохранность выращиваемого или собранного (убранного) урожая?
|
ДА НЕТ
|
Вам известны иные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков, включая но, не ограничиваясь: предупреждениями Росгидромета, нарушениями оптимальных сроков сева, недостатком влаги в почве на момент начала-окончания посева/посадки и т.п.? Если да, то сообщите их.
|
ДА НЕТ
|
Дополнительная информация:
|
|
Урожайность сельскохозяйственных культур, заявленных на страхование, в хозяйстве Страхователя:
п/н
|
Сельскохозяйственная культура
|
Урожайность с посевной/посадочной площади за __ последних лет (ц/га)
|
В среднем за __ лет, ц/га
|
20___
|
20____
|
20____
|
20____
|
20_____
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
* - ___________________________________________________
Основные сведения о сельскохозяйственных культурах:
п/н
|
Сельскохозяйственная культура
|
Общая площадь посева/посадки, га
|
Средняя цена реализации, руб./ц
|
Средняя урожайность за___ лет (с площади посева / посадки), ц/га.
|
% страховой суммы от страховой стоимости
|
Безусловная франшиза, %
|
Сроки сева/посадки
|
Сроки уборки
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
х
|
** - ___________________________________________________
Иные сведения об объекте страхования:
|
Территория страхования:
|
Предполагаемый период страхования:
|
с 00 час. ::г.
|
по 24 час. ::г.
|
Выгодоприобретатель***:
ОГРН/ОГРНИП
|
Дата регистрации
|
ИНН
|
Адрес места регистрации
|
|
|
Адрес местонахождения
|
|
|
Тел.:
|
Факс:
|
Эл. почта:
|
Банковские реквизиты Выгодоприобретателя:
Банк
|
БИК
|
Р/с
|
Кор/с
|
ИНН
|
КПП
|
ОКПО
|
*** п. 10 и п. 11 заполняется в случае, если Выгодоприобретатель не является Страхователем.
Дополнительная информация:
Приложения (укажите документы, приложенные к заявлению):
Копии форм статистической отчетности (4-СХ/1-фермер и 29-СХ/2-фермер) с отметкой Росстата или заверенные Страхователем вместе с копией извещения о получении территориальным органом Росстата, если направлялись в Росстат в электронном виде, за следующие годы:
|
Карты расположения полей.
|
Технологические карты.
|
Иные документы (укажите):
|
Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются существенными для заключения договора страхования.
Подписывая настоящее заявление, Страхователь соглашается на использование его персональных данных Страховщиком в соответствии с порядком, предусмотренном Правилами страхования.
Страхователь:
|
___________________________________/_____________________________________/
|
Дата:
|
«______»___________________20__________г. М.П.
|
|
