Приложение № 1 к Правилам обязательного страхования (стандартным) гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
от «____» _______________20 __ г.
1. Страхователь
|
|
|
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя)
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя и документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
2. Адрес места нахождения страхователя
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
|
(государство, республика, край, область)
|
|
(район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
(улица)
|
|
(дом)
|
|
(корпус)
|
|
(квартира)
|
|
3. Руководитель страхователя – юридического лица
|
|
|
(Ф.И.О., должность)
|
4. Реквизиты
|
ИНН
|
ОКПО
|
ОКВЭД
|
КПП
|
ОГРН
|
Р/с
|
К/с
|
Банк
|
БИК
|
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование
|
Ф.И.О.
|
e-mail
|
Контактный телефон
|
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном» и «Правилами обязательного страхования (стандартными) гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров» страховщика от «__»_________2012 г. на срок с «_____» _____________ 20___ г. по «_____» _______________ 20___ г.
6. Страховая премия уплачивается:
|
единовременно
|
☐
|
|
в рассрочку 2 платежами
|
☐
|
7. Страховые суммы и франшиза по видам транспорта и видам перевозок:
|
|
Вид транспорта и вид перевозок1
|
Количество пассажиров для расчета страховой премии
|
Страховой риск
|
Страховая сумма на одного пассажира
|
Франшиза
|
|
1.
|
|
причинение вреда жизни
|
☐ 2.025.000 руб.
|
Х
|
|
☐ Иное:___________
|
|
причинение вреда здоровью
|
☐ 2.000.000 руб.
|
Х
|
|
☐ Иное:___________
|
|
причинение вреда имуществу
|
☐ 23.000 руб.
|
|
|
☐ Иное:___________
|
|
2.
|
|
причинение вреда жизни
|
☐ 2.025.000 руб.
|
Х
|
|
☐ Иное:___________
|
|
причинение вреда здоровью
|
☐ 2.000.000 руб.
|
Х
|
|
☐ Иное:___________
|
|
причинение вреда имуществу
|
☐ 23.000 руб.
|
|
|
☐ Иное:___________
|
|
|
8. Прошу исключить из договора обязательного страхования следующие основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения:
наступление страхового случая вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения ☐
наступление страхового случая вследствие военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий ☐
наступление страхового случая вследствие гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок ☐
9. Данные о причинении вреда пассажирам за последние 5 лет:
|
№
|
Вид причиненного вреда
|
Количество пострадавших пассажиров
|
|
1
|
вред жизни
|
|
|
2
|
вред здоровью
|
|
|
3
|
вред имуществу
|
|
|
10. Перечень обязательных приложений к заявлению на обязательное страхование:
|
|
№
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1.
|
Сведения о транспортных средствах, допущенных к эксплуатации, по видам транспорта, указанным в п. 7 настоящего заявления на обязательное страхование
|
|
|
2.
|
Копия(-ии) лицензии(-ий) (и/или иных обязательных разрешительных документов) на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров видами транспорта, указанными в п. 7 настоящего заявления на обязательное страхование
|
|
|
3
|
Расчет количества перевезенных пассажиров и копии документов, обосновывающих расчет, по видам транспорта, указанным в п. 7 настоящего заявления на обязательное страхование
|
|
|
11. Дополнительные сведения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении на обязательное страхование и приложениях к нему сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении на обязательное страхование и приложениях к нему. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении на обязательное страхование и приложениях к нему, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление на обязательное страхование и приложения к нему совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть договора обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении на обязательное страхование. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона «О персональных данных»), указанных в заявлении на обязательное страхование и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору обязательного страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора обязательного страхования, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страхователь
|
|
|
|
(
|
|
)
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
« »
|
___________________
|
20__ г.
|
|
(дата заполнения заявления)
|
12. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Вид транспорта и вид перевозок
|
Количество пассажиров для расчета страховой премии
|
Страховой риск
|
Страховая сумма на одного пассажира
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
1.
|
|
причинение вреда жизни
|
|
|
|
причинение вреда здоровью
|
|
|
|
причинение вреда имуществу
|
|
|
|
2.
|
|
причинение вреда жизни
|
|
|
|
причинение вреда здоровью
|
|
|
|
причинение вреда имуществу
|
|
|
|
Итоговая страховая премия:
|
|
-
Выдан договор обязательного страхования
|
|
|
|
|
|
(номер и дата заключения)
|
|
Особые отметки
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик/представитель страховщика
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. уполномоченного лица)
|
|
« »
|
___________________
|
20__ г.
|
|
(дата заполнения страховщиком)
|
Приложение № ___ к заявлению на обязательное страхование
от «____»_______________20 ___г.
РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ПЕРЕВЕЗЕННЫХ ПАССАЖИРОВ
ВИД ТРАНСПОРТА: ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЙ
Расчет количества перевезенных пассажиров.
а) Возложена ли на страхователя обязанность представлять субъектам официального статистического учета первичные статистические данные в рамках организации федерального статистического наблюдения за деятельностью в сфере транспорта:
|
