Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи
(заполняется печатными буквами)
|
|
Генеральному директору АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР»
С.В. Телелюшкину
|
|
ООО «Ромашка»
|
(наименование организации, включая организационно-правовую форму, в соответствии с Уставом)
|
в лице
|
Генерального директора Шишкина Ивана Петровича
|
(должность руководителя организации, фамилия, имя, отчество)
|
просит создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными и областями применения (выберите необходимое в Приложении 1):
|
|
Полное наименование организации, в соответствии с Уставом
|
Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»
|
Сокращенное наименование организации, в соответствии с Уставом
|
ООО «Ромашка»
|
Страна
|
RU
|
Область
|
|
Город
|
|
Адрес местонахождения организации (ИП) с индексом, в соответствии с ЕГРЮЛ:
|
198095, г. Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д. 15, лит. А, пом. 25-Н
|
ИНН организации (ИП):
|
7826085723
|
КПП организации:
|
780101001
|
ОГРН организации (ОГРНИП):
|
7894561231580
|
Ф.И.О. контактного лица:
|
Малиновская Людмила
|
Контактный телефон:
|
812 325-69-87
|
Руководитель организации или уполномоченное лицо – владелец сертификата ключа проверки ЭП:
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
Шишкин Иван Петрович
|
Наименование подразделения (ОП, филиала, отдела)
|
Администрация
|
Должность
|
Генеральный директор
|
СНИЛС:
|
123-256-856 78
|
Адрес электронной почты:
|
romaska@romashka.com
|
Для ИП Город указывается обязательно, название улицы и номер дома – по желанию.
Я Шишкин Иван Петрович (ФИО владельца КСКПЭП-субъекта персональных данных) даю согласие АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР» (ИНН 7806122720), адрес места нахождения: г. Санкт-Петербург, Малыгина ул., дом № 6, литера А (далее – Оператор), на обработку моих персональных данных, а именно фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы (город, название организации, должность, наименование подразделения), СНИЛС, ИНН, пола, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата и место выдачи паспорта, место регистрации) с правом осуществлять действия (операции) с персональными данными в целях изготовления и обслуживания КСКПЭП, формирования реестров выданных сертификатов, реестров аннулированных сертификатов, для регистрации, передачи в Единую систему идентификации и аутентификации и обслуживания в информационной системе Оператора, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;
признаю, что персональные данные, заносимые в мой квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи, относятся к общедоступным персональным данным;
ознакомлен и согласен с тем, что Оператор вправе хранить предоставленные копии документов и обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, списки (реестры) и отчетные формы;
ознакомлен с Регламентом оказания услуг аккредитованным удостоверяющим центром АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР», опубликованном в сети Интернет по адресу: www.nwudc.ru, и обязуюсь его выполнять. Cогласен c Политикой АО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР», опубликованной в сети Интернет по адресу: www.nwudc.ru, в отношении обработки персональных данных и реализации требований к защите персональных данных и подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в целях исполнения положений Федерального закона РФ №152-ФЗ от 27.07.2006г «О персональных данных».
Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания настоящего Заявления субъектом персональных данных бессрочно и может быть отозвано им в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
|
Личная подпись владельца КСКПЭП (субъекта персональных данных) (ОБЯЗАТЕЛЬНО)
|
✔
|
Сведения в заявлении представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.
|
Руководитель организации
|
✔
|
|
Шишкин Иван Петрович
|
М.П.
|
(подпись)
|
|
(фамилия/ инициалы)
|
|
20 ___ г.
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Заявлению на изготовление КСКПЭП
Выберите направление использования квалифицированного сертификата:
x
|
- Налоговая отчетность
|
укажите код налогового органа:
|
7801
|
|
|
- ФСС
|
x
|
- ПФР
|
регистрационный номер Страхователя:
|
088-033-125896
|
| |
ОКПО:
|
|
|
- квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи для направлений (КСКПЭП):
|
- Для работы с официальным сайтом www.zakupki.gov.ru/223 (Заказчик),
- Федеральная служба по финансовому мониторингу, ГИС ЖКХ
- Отчётность в ЦБ РФ,
- ГИС о государственных и муниципальных платежах (ГИС ГМП),
- Для работы с официальным сайтом ГАТИ
- ЕАИС ФСТ России,
- АИС НССО,
- ЭТП Биржа «Санкт-Петербург»,
- Портал Росимущества,
- ЕГАИС (lesegais.ru),
- Портал Госуслуг и др.
- ЭТП ГК «Ростех», «АК «Транснефть»
|
|
- Росреестр (обязательно указать вид субъекта: _______________________________________________________)
|
|
- ФЭТП
|
|
- ЭТП ТЭК-Торг
|
|
- Единый федеральный реестр сведений о фактах деятельности юридических лиц (ЕФРСФДЮЛ)
|
|
- Центры раскрытия информации (отметить нужное):
|
Интерфакс-ЦРКИ
|
|
Инф. аг-во AK&M
|
|
АЗИПИ
|
|
Прайм раскрытие
|
|
|
- ТП Fabrikant.ru
|
|
- Федеральная служба по аккредитации (Росаккредитация)
|
|
- ЕГАИС(egais.ru)
|
|
- Ассоциация электронных торговых площадок (АЭТП)
|
|
- Группа площадок B2B-Center
|
|
- Портал электронного декларирования таможенных органов
|
Портал ФСРАР:
|
|
- Система декларирования ФСРАР-розничная АП
|
|
- Система декларирования ФСРАР-лицензиат
|
Другое:
|
|
Наличие установленного на рабочем месте СКЗИ:
x
|
- СКЗИ КриптоПро CSP
|
Версия:
|
4.0
|
|
- СКЗИ VipNet CSP
|
Версия:
|
| |
