Заявление на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи
|
| Генеральному директору
|
| ЗАО «УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР» Телелюшкину С.В.
|
| Закрытое акционерное общество «Константа»
| (наименование организации, включая организационно-правовую форму)
| в лице
| Генерального директора Иванова Ивана Ивановича
| (должность, фамилия, имя, отчество)
| действующего на основании
| Устава
| просит создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными и областями применения (выберите необходимое):
| ×
| - Налоговая отчетность
| укажите код налогового органа:
| 7806
|
| ×
| - ФСС
| ×
| - ПФР
| регистрационный номер Страхователя:
| 088-025-000000
| ×
| | ОКПО:
|
| ×
| - квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи для направлений (КСКПЭП):
| - Для работы с официальным сайтом www.zakupki.gov.ru/223 (Заказчик)
- Единый портал государственных и муниципальных услуг, Федеральная служба по финансовому мониторингу
- Федеральная служба по финансовым рынкам (ФСФР)
- Для работы с официальным сайтом ГАТИ, Министерством энергетики Российской Федерации
- Портал Росимущества, Роскомнадзор, Росприроднадзор, Роспатент
- ГИС "Энергоэффективность", ГИС о государственных и муниципальных платежах (ГИС ГМП)
- ЕАИС ФСТ России, АИС НССО, ЭТП Биржа «Санкт-Петербург», системы компании "Эдисофт" и др.
|
| - Федеральные электронные торговые площадки, ЭТП ГК «Ростехнологии»
| ×
| - Единый федеральный реестр сведений о фактах деятельности юридических лиц (ЕФРСФДЮЛ)
|
| - ЭТП ГПБ (Газпромбанк)
| ×
| - Ассоциация электронных торговых площадок (АЭТП)
|
| - Группа площадок B2B-Center, ТП Fabrikant.ru
| Портал ФСРАР:
|
| - Система декларирования ФСРАР-розничная АП
|
| - Система декларирования ФСРАР-лицензиат
| Другое:
|
|
| Наименование организации (не более 64 символов)
| ЗАО «Константа»
| Страна
| RU
| Область
|
| Город
| Санкт-Петербург
| Место нахождения организации, индекс:
| 195112, Санкт-Петербург, Малоохтинский проспект, д. 55
| ИНН организации:
| 7806000000
| КПП организации:
| 780601001
| ОГРН организации:
| 1037816019647
| Ф.И.О. контактного лица:
| Петров Петр Петрович
| Контактный телефон:
| (812) 333-33-33
| Руководитель организации или уполномоченное лицо – владелец сертификата ключа проверки ЭП:
| Фамилия, Имя, Отчество
| Иванов Иван Иванович
| Наименование подразделения
| Администрация
| Должность
| Генеральный директор
| СНИЛС:
| 113-000-001 46
| Адрес электронной почты:
| ivanov@mail.ru
|
С обработкой, передачей и хранением указанных персональных данных, в целях изготовления и обслуживания СКПЭП, согласен. Признаю, что персональные данные, заносимые в мой сертификат ключа проверки электронной подписи, относятся к общедоступным персональным данным. Не возражаю против использования КСКПЭП неограниченным кругом лиц в течение всего срока действия КСКПЭП, а также в период его архивного хранения. Ознакомлен с Регламентом использования средств криптографической защиты информации, опубликованном в сети Интернет по адресу: www.nwudc.ru, и обязуюсь его выполнять.
| Личная подпись владельца КСКПЭП (обязательно)
|
| Сведения в заявлении представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.
| Руководитель организации
|
|
| Иванов И.И.
| М.П.
| (подпись)
|
| (фамилия/ инициалы)
|
| 2013г.
|
|
|
| |