Российская Федерация
Белгородская область
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
П Р И К А З
от «19» августа 2011 г. № 2053
О совершенствовании качества
лечебно-диагностического процесса в ЛПУ
Белгородской области
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5487-1, в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ, с изм. от 01.12.2007 года), в целях совершенствования анализа качества оказания медицинской помощи, выявления причин летальности, объективного контроля за своевременностью и адекватностью проводимого лечения в случаях с летальным исходом, а также для улучшения организации и повышения качества медицинской помощи жителям Белгородской области п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок оформления медицинской документации при направлении на патологоанатомическое исследование умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях и на дому (приложение № 1);
1.2. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) (приложение № 2);
1.3. Положение о лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) (приложение № 3);
1.4. Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций (КАК) (приложение № 4).
1.5. Положение о регистрации ятрогенных осложнений (приложение № 5).
1.6. Методические рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования (приложение № 6).
1.7. Положение о патоморфологическом исследовании биопсийного и операционного материала (приложение № 7).
2. Управлениям здравоохранения администраций г. Белгорода, Старооскольского, Губкинского городских округов, руководителям организаций области, главным врачам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), начальникам Областного патологоанатомического бюро Нагорному В.А., Областного бюро судебно-медицинской экспертизы Пирожкову И.В.:
2.1. Обеспечить проведение патологоанатомических исследований и судебно-медицинской экспертизы умерших в соответствии с законодательством Российской Федерации, приказом Минздравмедпрома России № 82 от 29.04.1994 г., приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» с оформлением протоколов и заключений не позднее 15-го дня после аутопсии;
2.2. Обеспечить проведение патологоанатомических исследований и судебно-медицинской экспертизы всех случаев материнской смертности специалистами областного патологоанатомического бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы;
2.3. Организовать порядок работы комиссии изучения летальных исходов (КИЛИ) и обеспечить их регулярное проведение в 3-й декаде месяца за предыдущий месяц, не позднее 45 дней после всех случаев смерти (в стационаре и на дому), обеспечить работу лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), регулярно проводить клинико-патологоанатомические конференции (КАК) согласно графика не реже 1 раза в 2 месяца (приложения №№ 2,3,4).
3. Начальнику областного патологоанатомического бюро Нагорному В.А., начальнику областного бюро судебно-медицинской экспертизы Пирожкову И.В. при выявлении грубых дефектов в ведении больного, в случаях расхождения клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов III категории о смерти больных от ятрогенной патологии III категории немедленно докладывать руководству департамента здравоохранения и социальной защиты населения области.
4. Признать утратившим силу приказ управления здравоохранения Белгородской области от 11.11.1999 г. №271 «О дальнейшем совершенствовании качества лечебно-диагностического процесса на основе летальных исходов».
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области К.А. Кукушкина.
Начальник департамента -
заместитель председателя
правительства области Н. Белоусов
С.В. Пальваль
32-05-64
Приложение №1
к приказу начальника департамента
здравоохранения и социальной
защиты населения области
от «19» августа 2011 г. № 2053
ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И НА ДОМУ
1. Констатация факта наступления биологической смерти больного производится в лечебном учреждении: дежурным или лечащим врачом, дома: врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), о чем в истории болезни, медицинской карте делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах.
При наступлении смерти во время обслуживании вызова бригадой скорой медицинской помощи, врач (фельдшер) бригады констатирует смерть, о чем производит запись в карте вызова и сообщает о случившемся в территориальное отделение полиции.
В случае обнаружении на трупе признаков насильственной смерти врач обязан сделать сообщение в территориальные органы внутренних дел.
К телу умершего прикрепляется бирка с указанием лечебного учреждения, отделения, фамилии, имени, отчества, даты рождения и смерти. Труп доставляется в морг сотрудниками отделения, где наступила смерть, или сотрудниками полиции, если смерть наступила дома. Повязки, катетеры, дренажи, интубационные и трахеостомические трубки оставляются на своих местах.
Сразу же после констатации биологической смерти больного лечащий врач, участковый врач (если больной умер дома), составляет посмертный клинический эпикриз и формулируется заключительный клинический диагноз.
2. В посмертном клиническом эпикризе подлежат отражению следующие вопросы:
- дата начала заболевания и жалобы больного;
- дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому обратился больной, какую получил помощь;
- дата и место первичной госпитализации, название всех лечебных учреждений, где в последующем обследовался или получал лечение больной;
- содержание диагностических и лечебных мероприятий;
- обобщенная характеристика заболевания за период пребывания больного в стационарах;
- дата поступления в данное лечебное учреждение, диагноз направления, предварительный диагноз (дата установления), окончательный диагноз (дата установления), содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции - название операции, продолжительность, вид наркоза);
- дата появления, характер симптомов осложнений, даты их распознавания, принятые меры;
- клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;
- время констатации биологической смерти в часах и минутах.
3. Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о характере имевшегося у больного заболевания, непосредственной причине и механизме наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснованным, соответствовать клиническим фактам.
В клиническом диагнозе отражается нозологическая форма, этиология и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, степень функциональных нарушений, стадия болезни, ее осложнения, сопутствующие (конкурирующие, фоновые) заболевания. В конце диагноза указывается непосредственная причина и механизм наступления смерти.
4. Оформленная медицинская карта умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебным отделением, визируется главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам, которые определяют вид исследования умершего (патолого-анатомическое или судебно-медицинское).
5. В случаях судебно-медицинского исследования трупов администрация лечебного учреждения сообщает в территориальные органы внутренних дел о смерти больного.
6. Патологоанатомическое и судебно-медицинское вскрытие трупов умерших производится в часы, определенные распорядком работы соответствующих отделений. Медицинская карта представляется в эти отделения в ближайшие часы после смерти больного (в случаях патологоанатомического вскрытия при наступлении смерти после 12 часов должна быть представлена не позднее 10 часов следующего дня).
7. На патологоанатомическом и судебно-медицинском вскрытиях обязаны присутствовать заведующий отделением, лечащий врач.
Приложение № 2
к приказу начальника департамента
здравоохранения и социальной
защиты населения области
от «19» августа 2011 г. № 2053
ПОЛОЖЕНИЕ
о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)
I. Общие положения
1. Комиссии по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса при анализе летальных исходов.
2. Основными задачами КИЛИ являются:
2.1. В стационарах рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, где вскрытие не производилось. В последнем случае контролируется обоснованность отмены патологоанатомического вскрытия.
2.2. В амбулаторно-поликлинических ЛПУ разбираются:
все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным ЛПУ, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах проведения профилактических мероприятий, диагностики и лечения.
3. Предметом анализа КИЛИ являются:
3.1. В стационарах:
соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации;
при расхождении клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения.
3.2. В амбулаторно-поликлинических ЛПУ:
соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, установленной врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;
соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патологоанатомическое исследование;
дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.
4. Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач ЛПУ, ежегодным приказом которого назначаются председатель, секретарь и состав комиссии. В многопрофильных больницах создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, кардиологические, неврологические и др.).
4.1. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены – заведующие отделениями данного лечебного учреждения и приглашенные на заседание врачи данного ЛПУ. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание обязательно. На заседания КИЛИ при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений.
4.2. Секретарем КИЛИ назначается один из опытных врачей данного ЛПУ. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ.
II. Порядок работы КИЛИ
1. Заседание КИЛИ назначается в 3-й декаде месяца за предыдущий месяц, не позднее 45 дней после всех случаев смерти после наступления летального исхода.
2. Медицинские карты умерших не позднее чем за 7 дней до заседания распределяются председателем между постоянными членами комиссии. В случае необходимости для рецензирования могут привлекаться и другие сотрудники ЛПУ.
3. На заседании КИЛИ патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) информирует комиссию об особенностях данного наблюдения, дефектах ведения больного и медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, определяет ее категорию. Если вскрытие не производилось, случай докладывает рецензент, который отмечает особенность течения заболевания, уровень диагностики и лечения, качество оформления медицинской документации и вносит предложения, направленные на устранение выявленных дефектов. При наличии ятрогенной патологии и ошибок прижизненной диагностики излагает свою точку зрения на причины их возникновения и значимость для наступившего летального исхода.
4. При несовпадении точек зрения клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов в оценке качества диагностики и лечения возможны следующие решения:
4.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских материалов и, в случае согласования точек зрения, совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
4.2. Если согласия сторон достигнуть не удается - материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое, патологоанатомическое или судебно-медицинское отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
4.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ делается соответствующая запись.
5. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, и все случаи ятрогенных осложнений III категории после их выявления на заседании КИЛИ передаются для рассмотрения на ЛКК.
6. На заседании КИЛИ принимается решение о рассмотрении конкретных случаев смерти для разбора на клинико-патологоанатомических конференциях.
7. Результаты работы КИЛИ регистрируются в специальном журнале, где отмечаются даты заседаний, состав присутствующих, паспортные данные, номера медицинских карт и протоколов вскрытия умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Указанное заключение вклеивается секретарем КИЛИ в медицинскую карту, а также в случае произведенного вскрытия передается патологоанатому или судебно-медицинскому эксперту для вклейки в протокол вскрытия заключения специалиста, эксперта.
8. Председатель КИЛИ представляет главному врачу ЛПУ в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии для принятия необходимых мер. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.
9. При выявлении грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предыдущих этапах в другом ЛПУ, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.
10. Председатель КИЛИ ежеквартально и по итогам года проводит анализ работы КИЛИ и представляет его для годового отчета.
|
