Российская Федерация Белгородская область департамент здравоохранения и социальной защиты населения белгородской области прика з

Российская Федерация

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Начальник департамента -заместитель председателя правительства области

Скачать 336.53 Kb.

Название	Российская Федерация Белгородская область департамент здравоохранения и социальной защиты населения белгородской области прика з
страница	1/4
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

1 2 3 4

Белгородская область

П Р И К А З

от «25» июня 2012г. № 1535
Об утверждении типовых форм

информированного добровольного

согласия
Во исполнение ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях реализации прав граждан на своевременное получение необходимой и достоверной информации о сути предлагаемого медицинского вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах, и обеспечения возможности их правильного выбора, а так же унификации в лечебно-профилактических учреждениях области документационного оформления добровольного информированного согласия п р и к а з ы в а ю:

Утвердить типовые формы информированного добровольного согласия пациента при оказании медицинской помощи и получении отдельных видов медицинских услуг (Приложения №№1-6).
Главным врачам учреждений здравоохранения области рекомендуется:

- обеспечить использование в работе письменных форм получения информированного добровольного согласия пациента, утвержденных п.1 настоящего приказа;

- организовать проведение мероприятий, направленных на формирование у персонала подведомственных учреждений навыков устного информирования в соответствии с действующим законодательством и требованиями медицинской этики;

- обеспечить контроль соблюдения персоналом требований ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», положений настоящего приказа.

Контроль исполнения приказа оставляю за собой.

Расписался в моем присутствии:

___________________________________________

________

(Должность, Ф.И.О.)

(Должность, Ф.И.О.)

Н. Белоусов

Евсеева А.В. 23-56-42

Приложение №1
УТВЕРЖДЕНО

приказом начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области – заместителя председателя правительства области

от «25» июня 2012 года №1535

_____________________________________________________________________________

наименование учреждения
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

_________________

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

_________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,_____________________________________________________________ паспорт___________________, выдан:______________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным
______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я __________________________________________________________________________

согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

(Ф.И.О.)

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

.

“	__	”	_______	20	__	года. Подпись пациента/законного представителя	________

Расписался в моем присутствии:
Врач		______________________________________	(подпись)	_________
	(Должность, Ф.И.О.)
	(Должность, Ф.И.О.)

Примечание: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/руководителя ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/ руководителя ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«___» ________201_ года Подпись пациента/законного представителя ___________

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________

“

”

года

Приложение №2
УТВЕРЖДЕНО

приказом начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области – заместителя председателя правительства области

от «25» июня 2012 года №1535
___________________________________________________________________________________________

наименование учреждения
Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

______________