В министерство здравоохранения республики дагестан

Регистрационный номер: ___________________ от «____»_________20___ г. (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН от директора ООО «Образец» (указать наименование юридического лица, ФИО ИП) Магомедова Магомеда Магомедовича Ф.И.О. лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата (копии) лицензии на фармацевтическую деятельность Прошу предоставить дубликат (копию) лицензии №ЛО-05-02-000111, предоставленной 15.05.2015г., на осуществление фармацевтической деятельности Министерством здравоохранения Республики Дагестан (наименование лицензирующего органа) в связи с: ____* утратой бланка лицензии; ____* с порчей бланка лицензии (в случае порчи к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии) * Нужное указать. № Сведения о заявителе Сведения о лицензиате 1. Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Общество с ограниченной ответственностью «Образец» 2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ООО «Образец» 3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется). __________ 4. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). 368015, РД, г. Дербент, ул. Калинина, 1 5. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 301000000000001 6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 0500000001 7. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины Дата_20.03.2016г.__ Номер _№1_ Сумма _750_ 8. Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса). 368015, РД, г. Дербент, ул. Калинина, 1 9. Контактный телефон лицензиата; адрес электронной почты (в случае, если имеется) 8-928-000-00-00 10. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе (лично) __Магомедов Магомед Магомедович__________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) «__» ______________ 20_г. _______________________ (подпись) М.П.

Похожие:

	Куда: Управление Федеральной антимонопольной службы по Республики... Федеральное государственное бюджетное учреждение "министерство мелиорации земель и сельскохозяйственного водоснабжения республики...		Методические рекомендации по организации финансирования и ведению... В соответствии с Законами Республики Дагестан «О муниципальных выборах в Республике Дагестан» и «Об избирательных комиссиях в Республике...
	Республики дагестан постановление Российской Федерации и с целью оказания методической помощи нижестоящим избирательным комиссиям в подготовке и проведении выборов...		Министерство здравоохранения республики дагестан Начало приема документов – 20 июня 2016 года, окончание приема 20 июля 2016 года
	Административный регламент Министерства образования и науки Республики... Республики Дагестан и государственных образовательных учреждений среднего профессионального образования, находящихся в ведении Министерства...		Законом Республики Дагестан от 16. 06. 2014 №48 «Об образовании» ...
	Указом Главы Республики Дагестан административный регламент Комитетом по лесному хозяйству Республики Дагестан государственной услуги по приему и рассмотрению лесных деклараций		Верховный суд республики дагестан апелляционное определение ( по делу №33-1921/2015 г.) Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан в составе
	I. Общие положения Предмет регулирования административного регламента Республики Дагестан по предоставлению государственной услуги «Предоставление субсидий из республиканского бюджета Республики Дагестан...		Комитет Правительства Республики Дагестан по поддержке и развитию... Настоящее пособие подготовлено на основе нормативных актов Российской Федерации и Республики Дагестан