Комментарий к главе Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Комментарий к статье 18. Право на охрану здоровья
Скачать 1.02 Mb.
|
| Часть 2 комментируемой статьи следует разделять на те, которые посвящены несовершеннолетним пациентам и пациентам, лишенным дееспособности. Результаты анализа п.1 и 2 данной части можно представить в табличной форме. Несовершеннолетний гражданин, в отношении которого согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей (законный представитель) Вид медицинского вмешательства Не достигший 15 лет Любые виды медицинской помощи Не достигший 16 лет, больной наркоманией Любые виды медицинской помощи Не достигший 18 лет (не приобретший полной дееспособности) Наркологическая помощь Не достигший 18 лет (не приобретший полной дееспособности) Медицинское освидетельствование в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения Специальные нормы об оказании наркологической помощи содержатся в ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". В соответствии с ч.1 ст.54 данного закона государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию. Лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, либо новое потенциально опасное психоактивное вещество, может быть направлено на медицинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий (см. комментарий к ст.65 Закона). Для направления лица на медицинское освидетельствование судьи, следователи, органы дознания выносят постановление (ст.44 ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"). В связи с этим возникает вопрос о том, как реализовать решение судьи, следователя или дознавателя о проведении данного вида освидетельствования в случае, когда родители отказываются давать согласие. К сожалению, действующее законодательство не дает ответа на этот вопрос. Введение новых норм о согласии родителей требует изменения специальных нормативных правовых актов. Возвращаясь к даче согласия на медицинское вмешательство другими лицами, скажем, что законный представитель дает согласие на медицинское вмешательство недееспособного лица только в том случае, если оно не способно по своему состоянию дать такое согласие. Это положение вступает в некоторое противоречие с положениями ГК РФ, где сказано, что недееспособным признается гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими. 3. Часть 3 комментируемой статьи указывает, что отказаться от медицинского вмешательства может не только пациент, но и лица, имеющие право давать согласие на него в отношении несовершеннолетних граждан или граждан, лишенных дееспособности. В последнем случае это возможно, если недееспособный гражданин по своему состоянию не способен отказаться от медицинского вмешательства. Еще раз подчеркнем сложность реализации этого положения на практике. Предположим, недееспособному лицу, страдающему психическим расстройством, необходима помощь, которую оказывает не врач-психиатр. Может ли врач иной специальности достоверно определить способно ли лицо давать такое согласие? Думается, что для правильного применения такого положения требуется дополнительные разъяснения на подзаконном уровне. В целом право на отказ от медицинского вмешательства является неотъемлемой составляющей реализации таких конституционных прав граждан как право на свободу и личную неприкосновенность, а также выступает проявлением конституционных положений о том, что достоинство личности охраняется государством, и ничто не может быть основанием для его умаления. Важно, что первоначальное согласие на медицинское вмешательство не ограничивает право пациента в любой момент потребовать прекращения оказания медицинской помощи. В этом случае отказ от медицинского вмешательства следует рассматривать как отзыв ранее данного согласия. По общему правилу, отказ от медицинского вмешательства не влечет каких-либо юридических последствий. Однако законодательством установлены и некоторые исключения. Во-первых, в некоторых случаях вмешательство может быть проведено принудительно (см. комментарий к ч.9 данной статьи). Во-вторых, в ситуациях, когда определенная медицинская манипуляция или обследование является обязательным условием осуществления какой-либо деятельности, отказ от них может повлечь недопущение лица к данной деятельности. Например, в соответствии со ст.76 ТК РФ работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника не прошедшего в установленном порядке обязательный медицинский осмотр, а также обязательное психиатрическое освидетельствование в случаях, предусмотренных ТК РФ, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Другим примером могут служить нормы ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", где сказано, что отсутствие профилактических прививок влечет: - запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; - временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; - отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. 4. Отказ от медицинского вмешательства будет надлежащим, если медицинский работник выполнит свою обязанность по разъяснению последствий отказа от медицинской помощи. Поскольку законодатель не конкретизирует термин "последствия отказа", медицинскому работнику следует разъяснять все последствия такого отказа, носящие как медицинский, так и юридический характер. О последствиях правового характера было сказано выше. Медицинские последствия отказа от вмешательства могут заключаться в возникновении или дальнейшем развитии заболевания, приобретения им хронической формы, ухудшении здоровья, включая летальный исход. Данная информация должна предоставляться пациенту в доступной форме, то есть излагаться понятным для него языком, без чрезмерного использования специальных терминов. Видится целесообразным закрепление факта исполнения обязанности о предоставлении информации о последствиях отказа от медицинского вмешательства в письменной форме. 5. Особые правила Закон устанавливает при отказе от медицинского вмешательства не в отношении самого себя, а третьих лиц. Это обусловлено тем, что родители или иные законные представители фактически распоряжаются жизнью и здоровьем другого человека. В том случае, если медицинская помощь нужна для спасения жизни ребенка или лица, признанного недееспособным, медицинская организация может обратиться в суд. Недостатками выбранной законодателем модели регулирования таких ситуаций являются, во-первых, отсутствие у медицинских организаций обязанности обращаться за санкцией на медицинскую помощь, во-вторых, в данной норме речь идет только о случаях связанных с медицинской помощью, необходимой для спасения жизни. В то же время медицинская помощь может быть необходима для сохранения или поддержания здоровья, предотвращения развития каких-либо патологических процессов и т.д. Многие авторы критикуют указный механизм. Так, Е.С.Салагаева предлагает установить обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка, в первую очередь, в интересах несовершеннолетнего, исходя из состояния его здоровья и необходимости оперативного медицинского вмешательства. Как указывает автор, данная норма будет действовать в случае, когда обращение в суд больничного учреждения при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, в данный момент затруднительно по времени. Очевидно, что для эффективного оказания медицинской помощи несовершеннолетнему при отказе родителей дать согласие требуется более оперативный порядок получения врачами санкции на это. ________________ См. Салагаева Е.С. Правовое регулирование оказание медицинских услуг несовершеннолетним: автореф.канд.юрид.наук. М., 2007. С.11. Сказанное справедливо и для случаев оказания медицинской помощи лицам, лишенным дееспособности. Однако здесь законодатель ввел новое положение об обязанности законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещать орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. В целом данную норму следует охарактеризовать положительно, поскольку она позволяет более эффективно контролировать деятельность опекунов. 6. Часть 6 комментируемой статьи содержит положения, целью которых является упрощение деятельности медицинских организаций. Оно достигается за счет того, что пациент, выбирая один раз в год (по общему правилу) медицинскую организацию и врача, сразу дает согласие на несколько медицинских манипуляций и обследований. Последние представляют достаточно простые, не травматичные медицинские услуги. Перечень видов таких медицинских вмешательств утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Согласно приказу Минздрава России от 23 апреля 2012 года N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи", в указанный перечень включены опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр; антропометрические исследования; термометрия; тонометрия; неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций и т.д. 7. Закон установил четкие требования к оформлению волеизъявления пациента. Несоблюдение письменной формы согласия на медицинское вмешательство или отказа от него влечет нарушение действующего законодательства. Обязательным является и наличие двух подписей - самого пациента (его представителя) и медицинского работника. Следует иметь в виду, что без правильно оформленного согласия на медицинское вмешательство, даже при наличии устного одобрения или соответствующих конклюдентных действий со стороны пациента, медицинский работник не должен осуществлять каких-либо медицинских манипуляций. Понятие "медицинской документации", в которой должны храниться согласие и отказ от медицинского вмешательства, следует рассматривать в узком смысле и вести речь о медицинской карте амбулаторного или стационарного больного. 8. Уполномоченный федеральный органом исполнительной власти определяет: - порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства; - форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; - форму отказа от медицинского вмешательства. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 года N 1177н утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства. Кроме того, можно сказать, что за время действия положений о праве пациента давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Первоначально образец информированного согласия пациента появился в нормативном акте Минздрава России, посвященном только одному виду медицинского вмешательства, - химиопрофилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, новорожденному (приказ Минздрава России от 19 декабря 2003 года N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности и образца информированного согласия на проведения химиопрофилактики ВИЧ"). Кроме информации, связанной с данной медицинской помощью, в названном образце закреплены положения, в соответствии с которыми пациентка обязуется выполнять ряд медицинских требований. Социальная значимость медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам обусловила активную деятельность органов государственной власти по ее регулированию. В Методических рекомендациях о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию, утвержденных 6 августа 2007 года N 5950-РХ, также предусмотрена форма информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию. В данном акте помимо сведений о медицинской процедуре указанного исследования пациенту также сообщается о способах передачи ВИЧ-инфекции, защиты от нее, порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и т.д. Следующим этапом развития законодательства в этом направлении можно считать приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 года N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" (утратил силу). Принятие указанного акта было связано с профилактикой осложнений после искусственного прерывания беременности и охраной репродуктивного здоровья женщин. На смену данному приказу издан приказ Минздрава России от 7 апреля 2016 года N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины". Еще один нормативный акт, который следует назвать при рассмотрении вопроса о нормативном закреплении информированного согласия пациента, посвящен вопросам согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Образец такого согласия закреплен в приказе Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года N 19н "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них". Данный документ носит довольно общий характер и в большей части дублирует положения ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". Примечательно, что в письменной форме не фиксируются такие важные для пациента аспекты как поствакцинальные осложнения. Данная информация предоставляется пациенту устно, и, расписываясь, он лишь свидетельствует, что такие данные ему были предоставлены. Вместе с тем вопрос об объеме устной информации, предоставленной пациенту (его законному представителю), остается открытым. По-нашему мнению, в данном образце также необходимо уделить внимание и противопоказаниям к прививкам. Приказом Минздрава России от 21 июля 2015 года N 474н "О порядке дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формах информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и отказа от медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации" утверждены Порядок дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; форма информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и форма отказа от медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Клиническая апробация представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности. |
Похожие:
 | Федеральный закон от 3 апреля 2017 г. №61-фз «О внесении изменений в Федеральный закон «О воинской обязанности и военной службе»... |  | Настоящий закон направлен на реализацию государственных полномочий Архангельской области в сфере охраны здоровья граждан (далее охрана... |
| | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |