Комментарий к главе Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Комментарий к статье 18. Право на охрану здоровья
Скачать 1.02 Mb.
|
| Комментарий к главе 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Комментарий к статье 18. Право на охрану здоровья 1. Начиная с середины ХХ века, в основополагающих международных правовых актах закрепляются положения, позволяющие считать право на охрану здоровья и медицинскую помощь одной из важнейших составляющих правового статуса человека на современном этапе развития цивилизованного общества. Так, во Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 года указано, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. В соответствии с Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 года, участвующие в данном Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Положение ч.1 комментируемой статьи дублирует нормы ст.41 Конституции РФ, где сказано, что каждый имеет право на охрану здоровья. В соответствии с ч.2 ст.41 Конституции РФ в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Право на охрану здоровья является сложной категорией, характеристика которой может включать различные подходы. Например, содержание права на охрану здоровья, включает следующие элементы: - профилактику заболеваний; - сохранение и укрепление физического и психического здоровья; - поддержание долголетней активной жизни; - предоставление медицинской помощи. Сказанное вытекает из легального определения понятия "охрана здоровья". Важность и сложность реализации права на охрану здоровья также подчеркивается многоплановостью мер, его обеспечивающих - это меры политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера. Другой подход предполагает характеристику права на охрану здоровья через гарантии его реализации, которые закреплены в ч.2 комментируемой статьи. 2. Гарантиями реализации права на охрану здоровья выступают: - охрана окружающей среды; - создание безопасных условий труда; - создание благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан; - производство и реализация продуктов питания соответствующего качества; - качественные, безопасные и доступные лекарственные препараты; - оказание доступной и качественной медицинской помощи. По сути, положения ч.2 комментируемой статьи носят декларативный и, вместе с тем, важный характер. Каждая из названных гарантий обеспечивается целым комплексом нормативных правовых актов соответствующего направления. Охарактеризуем каждый из них. Базовым нормативным правовым актом в сфере охраны окружающей среды является Федеральный закон от 10 января 2002 года N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды". В соответствии с данным законом охрана окружающей среды - это деятельность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, общественных объединений и некоммерческих организаций, юридических и физических лиц, направленная на сохранение и восстановление природной среды, рациональное использование и воспроизводство природных ресурсов, предотвращение негативного воздействия хозяйственной и иной деятельности на окружающую среду и ликвидацию ее последствий. Создание безопасных условий труда регламентируется ТК РФ, где в качестве принципа правового регулирования трудовых отношений называется обеспечение права каждого работника на условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены (ст.2). Безопасные условия труда - условия труда, при которых воздействие на работающих вредных и (или) опасных производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов. Создание безопасных условий труда является обязанностью работодателя (ст.22, 163, 212). Немаловажной является и роль государства, которое в рамках государственного управления охраной труда должно разрабатывать меры экономического стимулирования деятельности работодателей по обеспечению безопасных условий труда (ст.216 ТК РФ), а также осуществлять контроль за деятельностью работодателей в этой области. Не случайно одной из главных задач федеральной инспекции труда является обеспечение соблюдения и защиты трудовых прав и свобод граждан, включая право на безопасные условия труда (ст.355 ТК РФ). Регулирование общественных отношений, связанных с созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, осуществляется ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Благоприятные условия жизнедеятельности человека - состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека. Условия быта, труда, отдыха относятся к социальным факторам среды обитания, и законом устанавливаются особые требования для предотвращения негативного воздействия этих факторов на здоровье человека. Например, в соответствии со ст.24 указанного закона при эксплуатации производственных, общественных помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта должны осуществляться санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия и обеспечиваться безопасные для человека условия труда, быта и отдыха в соответствии с санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. Кроме этого, ст.28 устанавливает, что в организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства. Программы, методики и режимы воспитания и обучения детей допускаются к применению при наличии санитарно-эпидемиологических заключений. Использование технических, аудиовизуальных и иных средств воспитания и обучения, учебной мебели, учебной и иной издательской продукции для детей осуществляется при условии их соответствия санитарно-эпидемиологическим требованиям. Значительную роль в обеспечении благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан играют санитарные правила и нормы. В качестве примера назовем СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных организациях", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 29 декабря 2010 года N 189. Производство и реализация продуктов питания соответствующего качества также жестко регламентируется государством. Помимо общих положений, закрепленных в ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", данная деятельность регулируется Федеральным законом от 2 января 2000 года N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов", где указано, что качество пищевых продуктов - это совокупность характеристик пищевых продуктов, способных удовлетворять потребности человека в пище при обычных условиях их использования. Под безопасностью пищевых продуктов понимается состояние обоснованной уверенности в том, что пищевые продукты при обычных условиях их использования не являются вредными и не представляют опасности для здоровья нынешнего и будущих поколений. Требования к отдельным видам пищевых продуктов устанавливаются, в том числе, международными документами. Так, Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 9 октября 2013 года N 67 "О техническом регламенте Таможенного союза "О безопасности молока и молочной продукции" утвержден соответствующий Технический регламент ТР ТС 033/2013. Закрепление гарантии реализации права на охрану здоровья в виде качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов вполне отвечает представлениям современной медицины о надлежащем оказании медицинской помощи. ФЗ "Об обращении лекарственных средств" устанавливает приоритет государственного регулирования безопасности, качества и эффективности лекарственных средств при их обращении. Значительное внимание законом уделяется и контролю за качеством лекарственных средств. Доступность лекарственных препаратов сегодня обеспечивается несколькими способами. Во-первых, это установление гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством РФ перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством РФ (см. об этом комментарий к ст.80). Во-вторых, это механизм контролируемого ценообразования на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, перечень которых утвержден распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 года N 2724-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи". Вопросам государственного регулирования цен на лекарственные препараты посвящено постановление Правительства РФ от 29 октября 2010 года N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов". В-третьих, это льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, осуществляемое, прежде всего, на основании ФЗ "О государственной социальной помощи". К указанным категориям относятся: инвалиды войны, участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, инвалиды, дети-инвалиды и т.д. Данные граждане бесплатно могут получить определенные лекарственные препараты, включенные в соответствующие перечни, утвержденные распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 года N 2724-р. Право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе, и оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Данное положение показывает, что соотношение права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь можно рассматривать как общее и частное. Оказание медицинской помощи является важнейшей составляющей права на охрану здоровья. Это вытекает и из анализа соответствия наименования и содержания комментируемого Закона. Несмотря на то, что закон называется "Об основах охраны здоровья" большая его часть посвящена как раз вопросам оказания медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи одновременно названы в качестве принципа охраны здоровья, и в соответствии со ст.10 комментируемого Закона они обеспечиваются: - организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; - наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; - возможностью выбора медицинской организации и врача; - применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; - установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; - транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; - возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью; - оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Комментарий к статье 19. Право на медицинскую помощь 1. Право на медицинскую помощь предполагает, что каждый может рассчитывать на комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Данное правомочие является конституционным правом граждан, закрепленным в ст.41 Конституции РФ. В качестве гарантии реализации данного права Конституция РФ также предусматривает возможность получать медицинскую помощь бесплатно за счет страховых и нестраховых источников. Понятие "право на медицинскую помощь" неоднократно становилось предметом научных исследований на соответствующую тему. Чаще всего, право на медицинскую помощь рассматривается как конституционное субъективное право, определяющее меру возможного поведения лица в связи с получением медицинской помощи. Так, З.В.Каменева трактует право граждан на медицинскую помощь как право гражданина требовать от медицинского учреждения или лечебной организации осуществления предусмотренных законом действий в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения, восстановления физического или психического здоровья человека. ________________ См., например: Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: автореф.дис.канд.юрид.наук. М., 2006.; Бушуева В.П. Конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации на современном этапе: автореф.дис.канд.юрид.наук. М., 2006.; Холодова Т.Ю. Конституционно-правовое обеспечение прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: автореф.дис.канд.юрид.наук. М., 2006; Еникеев О.А. Конституционное право на медицинскую помощь: состояние и перспективы развития // Российский судья. 2007. N 11; Каменева З.В. Проблемы реализации и защиты прав граждан на медицинскую помощь: автореф.дис.канд.юрид.наук. Белгород, 2004. См. Антоненко А.Ф. Конституционное право граждан на медицинскую помощь: содержание и проблемы реализации: автореф.дис.канд.юрид.наук. М., 2006. С.8. 2. Часть 2 комментируемой статьи определяет финансовые основания реализации права на медицинскую помощь. Итак, медицинская помощь может быть предоставлена: - бесплатно в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее также - программа государственных гарантий); - за плату при получении платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (далее также - ДМС). Получается, что границей между платной и бесплатной медицинской помощью выступает ее гарантированный объем, который закреплен в программе государственных гарантий. Однако такая категория как "гарантированный объем бесплатной медицинской помощи" требует конкретизации, поскольку фактически ограничивает конституционное право на бесплатную медицинскую помощь. Анализ ст.80 комментируемого Закона показывает, что в программе государственных гарантий устанавливаются средние нормативы объема медицинской помощи. Как видно, это иная величина. Статья 81 комментируемого Закона, посвященная территориальным программам государственных гарантий, закрепляет, что в последних определяется объем медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и объем медицинской помощи в расчете на одного жителя. И здесь речь идет о разных категориях. Очевидно, что комментируемая норма имеет принципиальное значение для конкретизации прав пациента, однако, специальные положения самого закона и подзаконные акты не позволяют точно определить, что включает в себя гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно. По нашему мнению, данное понятие для практического применения должно включать виды и количество конкретных медицинских услуг, получаемых пациентом бесплатно. Право на медицинскую помощь может быть реализовано и путем получения медицинских услуг за счет собственных средств граждан. Вопросам оказания платных оказания медицинских услуг посвящена ст.84 комментируемого Закона, где: 1) определено, что такая помощь может финансироваться за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств; 2) установлены случаи оказания платной медицинской помощи; 3) определены общие условия оказания платной медицинской помощи. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 года N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Финансовое участие пациента в оплате медицинской помощи может выражаться и в заключении договоров добровольного медицинского страхования. К данным отношения применяются положения Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также гл.48 ГК РФ. Предоставление страхового возмещения по договорам медицинского страхования возможно в двух формах. В первом случае гражданин получает денежные средства в размере произведенных затрат на медицинскую помощь. Во втором случае, застрахованное лицо собственные средства не расходует, получает медицинскую помощь бесплатно, а расчеты за нее производятся между страховщиком и исполнителем соответствующих услуг. 3. Часть 3 комментируемой статьи устанавливает важные гарантии для всех, независимо от наличия гражданства той или иной страны. Однако такие гарантии не одинаковы. Так, лица, не имеющие гражданства Российской Федерации или какой-либо иной страны (апатриды), приравниваются в правах к гражданам Российской Федерации, если иное не установлено международным договором. Права иностранных граждан в данной сфере определяются специальными нормами. Так, в соответствии со ст.10 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованными лицами, в том числе, являются постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст.13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года N 4528-1 "О беженцах". Тем не менее, отличия все-таки существуют. В основном они заключаются в разном подходе к гражданам РФ и к иностранным гражданам с точки зрения оплаты медицинской помощи. Так, скорая медицинская помощь предоставляется бесплатно, а плановая - на платной основе. 4. По общему правилу порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством РФ. Однако отношения, связанные с предоставлением медицинской помощи иностранным гражданам, могут регулироваться и международными соглашениями. Они могут быть многосторонними и двусторонними. Примером первых может служить действующий на уровне СНГ специальный акт в сфере здравоохранения - Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств от 27 марта 1997 года. Основной целью данного документа является регулирование вопросов оказания экстренной, неотложной медицинской помощи, от которой зачастую зависит жизнь пациента. Согласно указанному Соглашению государство, на территории которого находится гражданин страны, входящей в СНГ, обязуется взять на себя соответствующие расходы по скорой и неотложной медицинской помощи при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности. Такая помощь должна оказываться иностранному гражданину беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности. В Соглашении также предусмотрен порядок оказания плановой медицинской помощи на платной основе. В качестве примера двустороннего международного договора можно привести Положение о порядке предоставления медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в организациях здравоохранения Российской Федерации и гражданам Российской Федерации в организациях здравоохранения Республики Беларусь, утвержденное 18 декабря 1996 года. В данном документе закрепляется проанализированный выше подход о бесплатном оказании медицинской помощи иностранному гражданину при состоянии, угрожающем жизни. Однако есть и особые положения, позволяющие, например, жителям Белоруссии получать любой вид медицинской помощи без оплаты. Речь идет о медицинском обслуживании пациентов, являющихся Героями Советского Союза и кавалерами орденов Славы трех степеней. Постановлением Правительства от 6 марта 2013 года N 186 утверждены Правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации. 5. Содержание ч.5 комментируемой статьи имеет первостепенное значение для всех отношений, связанных с оказанием медицинской помощь. Речь идет о правах пациентов, то есть физических лиц, которым оказывается медицинская помощь или которые обратились за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у них заболеваний и от их состояния. В целом все права пациента с определенной долей условности можно разделить по хронологическому критерию на права, реализуемые до, во время и после оказания медицинской помощи. До оказания медицинской помощи пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с комментируемым Законом. В данном законе праву на выбор врача и медицинской организации посвящена ст.21 (см. комментарий к ней). Она конкретизирует механизм реализации указанного права. В частности, в статье говорится о порядке и периодичности его реализации в зависимости от вида медицинской помощи, территории проживания пациента, особенностей его статуса. Наиболее многочисленной группой прав пациента являются правомочия, реализация которых возможна во время оказания медицинской помощи. Внутри указанной группы также возможна дальнейшая дифференциация. Например: - права, реализация которых возможна только в стационарных условиях и права, реализация которых не зависит от условий оказания медицинской помощи; - права, связанные с организацией оказания медицинской помощи; - права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой. Отдельно следует сказать о таком правомочии как право на отказ от медицинского вмешательства. Подробно механизм реализации данного права прописан в ст.20 комментируемого Закона. К правомочиям, которые возможно реализовать только в стационарных условиях, следует относить: - получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; - допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; - допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. Стационарные условия оказания медицинской помощи предполагают круглосуточное медицинское наблюдение и лечение пациента, что приводит к невозможности осуществлять им свои потребности в обычной режиме. В частности, нахождение в стационаре предполагает, что пациент обеспечивается лечебным питанием (см. комментарий к ст.39), что с одной стороны, удовлетворяет его физиологические потребности в пище, с другой - выступает элементом лечебного процесса. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических организациях вводится система стандартных диет, отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Указанные отношения регулируются приказом Минздрава России от 5 августа 2003 года N 330. Пациент имеет право встречаться с адвокатом или законном представителем. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам, чей статус подтверждается удостоверением, выданным территориальным органом юстиции. Законные представители могут быть только у пациентов, не обладающих или обладающих не полной дееспособностью, в силу возраста или расстройства психического здоровья. Речь идет о родителях, опекунах, попечителях. Право на допуск к пациенту священнослужителя и осуществление религиозных обрядов является проявлением принципа свободы совести и свободы вероисповедания, закрепленного в Конституции РФ. Указанная норма корреспондирует положениям Федерального закона от 26 сентября 1997 года N 125-ФЗ "О свободе совести и о религиозных объединениях", где предусмотрено, что религиозные организации вправе проводить религиозные обряды в лечебно-профилактических и больничных организациях по просьбам находящихся в них граждан в помещениях, специально выделяемых администрацией для этих целей. Вызывает некоторые вопросы целесообразность разделения права на допуск священнослужителя и права на отправление религиозных обрядов в зависимости от условий оказания медицинской помощи. В первом случае это любые условия, а во втором - только стационарные. Сомнение связано с тем, что лечение в иных условиях (например, амбулаторных) не ограничивает пациента в возможности общаться с кем-либо, в том числе и с религиозными деятелями. К правам, связанным с организацией оказания медицинской помощи, можно отнести право на: - профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; - облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. Первое из названных правомочий имеет общий характер и должно реализовываться во всех случаях оказания медицинской помощи, второе является специальным и обеспечивается только в тех ситуациях, когда заболевание или оказание медицинской помощи сопровождается болевыми ощущениями. Санитарно-гигиенические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, установлены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 года N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". Данные требования могут носить общий характер, а также распространяться только на определенные медицинские организации, например, стоматологические. Особое внимание в СанПиНе уделяется дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям, а также профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля и акушерских стационарах; см. также приказ Минздрава России от 27 февраля 2016 года N 132н "О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из потребностей населения". Гуманное отношение к пациенту требует реализации его права на облегчение боли. Комментируемая норма говорит об использовании доступных методов и лекарственных препаратов. Использование законодателем термина "доступные" допускает двоякое толкование: с одной стороны, такие методы и лекарства можно считать разрешенными в установленном порядке к применению, с другой - речь может идти о материально-технических возможностях организаций здравоохранения, которые делают доступными только определенные варианты лечения. Более правильным видится первый подход, это подтверждается и повсеместным переходом на стандарты оказания медицинской помощи. Реализация данного права тесно связана с таким явлением как эвтаназия. Это обусловлено тем, что эвтаназия, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, одной из своих целей имеет избавление пациента от чрезмерной, невыносимой боли. Однако следует помнить про установленный в Российской Федерации запрет на осуществление эвтаназии (см. комментарий к ст.45). Права, связанные с предоставлением пациенту информации и ее защитой, включают следующие правомочия: - право на получение консультаций врачей-специалистов; - право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; - защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Первое из названных правомочий можно также считать частью процесса организации медицинской помощи. Интересно, что ранее подобная норма включала и права пациента на проведение по его просьбе консилиума, т.е. совещания врачей одной или нескольких специальностей, необходимого для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию. Теперь же консилиум может инициировать лечащий врач пациента (см. комментарий к ст.48). В соответствии со ст.70 комментируемого Закона лечащий врач по просьбе пациента приглашает врачей-специалистов для консультации. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. В законе по-прежнему остается не раскрытым содержание понятия "врачи-специалисты". С одной стороны, все врачи являются специалистами, так как обладают определенной медицинской специальностью. С другой стороны, употребление данного термина в рассматриваемом контексте подразумевает, что речь идет о каких-то иных врачах. Возможно, законодатель ведет речь о врачах, не являющихся лечащим, или о врачах "узких" специальностей, т.е. не общетерапевтического или педиатрического профиля. Последнее предположение кажется наиболее вероятным. Информационные права пациента в узком смысле включают в себя три элемента: - право получать информацию о своих правах и обязанностях; - право получать информацию о состоянии своего здоровья; - право лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Праву пациента получать информацию корреспондирует обязанность медицинских работников ее предоставить. Праву на получение информации о состоянии здоровья посвящена ст.22 Закона. Информация о состоянии здоровья включает в себя сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Право выбирать лиц, которым может быть предоставлена информация о состоянии здоровья пациента, обусловлено требованиями сохранения врачебной тайны. Часть 3 ст.13 комментируемого Закона устанавливает, что с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях. С данным правомочием тесно связано и право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну. В правовом смысле данное право обеспечивается установлением мер юридической ответственности к лицам, допустившим нарушение права пациента на сохранение врачебной тайны. Медицинский работник или иное лицо, ставшие обладателем такой информации в связи с исполнением профессиональных обязанностей, могут быть привлечены к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности. Медицинская организация будет отвечать за действия своих работников в рамках гражданско-правовой ответственности. Некоторые правомочия пациента могут быть реализованы после оказания медицинской помощи, в частности, право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Данные отношения относятся к сфере действия гражданского права. Объектами медицинской деятельности являются жизнь и здоровье человека. В связи с этим опасность причинения вреда указанным важнейшим нематериальным благам при оказании медицинской помощи повышена. Вред здоровью может быть причинен при неоказании медицинской помощи, несвоевременном или ненадлежащем ее оказании. Нельзя забывать и том, что некоторые виды лечения невозможны без правомерного причинения вреда, например, инвазивные. В соответствии с п.1 ст.1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья. В настоящее время сформирована и обширная судебная практика по так называемым "медицинским делам". Ответчиками в таких процессах выступают организации здравоохранения, врачи и средний медицинский персонал, являющиеся непосредственными причинителями вреда, - третьими лицами. В качестве показательного примера можно привести судебное дело о взыскании с медицинской организации расходов, связанных с причинением вреда здоровья, в состав, которых вошли, в том числе, и затраты на услуги суррогатной матери. Истцом по данному гражданскому делу выступал муж женщины, которая пострадала от неправильных действий медиков. У молодой женщины на небольшом сроке перестала развиваться беременность. Врачи больницы, куда она поступила, удалили пациентке матку. Позднее было доказано, что показаний для такой операции не имелось. Пострадавшая получила компенсацию морального вреда в сумме 100 тысяч рублей. После случившегося супруги не оставили надежды стать родителями. Они воспользовались помощью суррогатной матери, которая в 2009 родила им сына. На ее услуги, а также на услуги медиков и юристов у пары ушло около 1 миллиона рублей. Все эти расходы супруги решили взыскать с больницы, лишившей их возможности завести ребенка естественным путем. Счета и чеки, подтверждающие выплаты, истец предоставил. Суд посчитал, что требования законны и обоснованы, и взыскал в пользу отца материальные убытки и компенсацию морального вреда. Всего - 1 миллион 63 тысячи рублей. ________________ URL: http://oblsud.oms.sudrf.ru/modules.php?name=press_dep&op=1&did=189 Комментарий к статье 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства 1. Возможность пациента выразить свою волю по вопросу оказания ему медицинской помощи или отказа от нее является одним из важнейших условий правомерного медицинского вмешательства. Из содержания комментируемой нормы следует, что согласие необходимо получить у пациента только в отношении медицинского вмешательства, то есть на выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Согласие пациента будет надлежащим, если: 1) оно дано предварительно, то есть до начала медицинского обследования и (или) манипуляций; 2) оно является добровольным, то есть данным без какого-либо принуждения, с пониманием того, что от медицинского вмешательства можно отказаться в любой момент; 3) оно является информированным. Характеристика такого признака надлежащего согласия пациента как "информированность" заслуживает более подробного анализа. Согласие должно быть информированным для того, чтобы пациент, принимая решение о медицинском вмешательстве, делал осознанный выбор, обладая всей полнотой знаний по данному вопросу. Информированность согласия достигается путем предоставления пациенту в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Реализация данного положения на практике вызывает определенные трудности, связанные с дефицитом времени врача при обслуживании пациента. Вопрос об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту о состоянии его здоровья, стал предметом рассмотрения и в научных исследованиях. При этом авторы изучали зарубежную практику, в соответствии с которой выделяется два основных подхода к решению данной проблемы. Согласно первому используется так называемая "теория профессионального стандарта", когда объем необходимой для пациента информации определяет врач, исходя из собственных представлений об этом. Второй подход получил название "теория разумного пациента", и в этом случае врач должен ориентироваться на представления среднестатистического пациента о необходимой, достаточной и достоверной информации, которая нужна для принятия осознанного решения по поводу медицинского вмешательства. ________________ См. об этом подробнее: Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3; Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. N 9. Российское законодательство содержит общие формулировки, не позволяющие определить, какой подход признан приоритетным. Однако с момента закрепления названного права органами исполнительной власти в сфере здравоохранения были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (см. об этом подробнее: комментарий к части 8 ст.20). 2. Часть 2 комментируемой статьи посвящена такому важному моменту обеспечения законности медицинского вмешательства как получение согласия на него в отношении лиц, которые не могут его дать самостоятельно в силу возраста или психического заболевания. Речь идет о несовершеннолетних гражданах и гражданах, признанных в установленном порядке, недееспособными. Необходимо уточнить, что интересы несовершеннолетнего по общему правилу представляют родители (усыновители), а в некоторых случаях иные законные представители. В зависимости от возраста ребенка это может быть опекун или попечитель. В свою очередь, от имени лица, признанного судом недееспособным, всегда выступает опекун, который также является законным представителем. Следует обратить внимание, что для медицинского вмешательства необходимо согласие одного из родителей. В связи с этим возникает вопрос, о том правомерно ли оказание медицинской помощи, когда один из родителей дает согласие, а второй выражает отказ. По смыслу рассматриваемых норм для врача достаточно согласия одного родителя, в этом случае не имеет значение, что второй из них не согласен с такой позицией. Хотя в отношении некоторых видов медицинских вмешательств установлен иной подход, предполагающий наличие механизма преодоления разногласий родителей. Так, Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" содержит следующее правило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законодатель, формулируя положения о возрасте ребенка, до наступления которого согласие дают родители, отсылает правоприменителя к двум статьям. Представляется, что ссылка на ч.5 ст.47 в данном случае не уместна, так как в ней речь идет о необходимости получить согласие у реципиента или его законных представителей на пересадку органов или тканей. Положений о возрасте несовершеннолетних данная норма не содержит. |
Похожие:
 | Федеральный закон от 3 апреля 2017 г. №61-фз «О внесении изменений в Федеральный закон «О воинской обязанности и военной службе»... |  | Настоящий закон направлен на реализацию государственных полномочий Архангельской области в сфере охраны здоровья граждан (далее охрана... |
| | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |