ФОРМА
заявления о выдаче путёвки в организации отдыха и оздоровления детей
-
В администрацию
|
|
|
(наименование муниципального района / городского округа)
|
(должность руководителя)
|
|
(Ф.И.О., паспортные данные заявителя)
|
|
|
|
|
(адрес, тел. служебный, домашний)
|
Заявление
Прошу предоставить моему ребенку
|
|
|
(Ф.И.О., дата, год рождения)
|
путёвку в (нужное отметить):
санаторий, расположенный на территории Ярославской области, по медицинским показаниям
|
|
|
|
загородное детское оздоровительное учреждение круглосуточного пребывания детей, расположенное на территории Ярославской области,
|
|
|
(название учреждения отдыха и оздоровления детей, место расположения)
|
|
|
на период (смену):
|
|
Основание:
|
Ребёнок, находящийся в трудной жизненной ситуации:
|
|
ребёнок, оставшийся без попечения родителей
|
|
|
| | |
|
|
|
ребёнок, проживающий в малоимущей семье
|
|
|
|
ребёнок, жизнедеятельность которого объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
|
|
|
|
ребёнок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев
|
|
|
| | |
|
|
|
ребёнок, оказавшийся в экстремальных условиях
|
|
|
|
ребёнок с ограниченными возможностями здоровья
|
|
|
|
ребёнок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
|
|
|
|
ребёнок с отклонениями в поведении
|
|
|
|
Безнадзорный ребёнок
|
|
|
|
Ребёнок погибшего сотрудника правоохранительных органов или военнослужащего
|
|
Согласен (на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
линия отреза
УВЕДОМЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________,
(Ф.И.О. специалиста, должность)
принял(а) заявление от ____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
на получение путевки для __________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________ г.р.
Дата поступления заявления________________20____ года
Дата выдачи уведомления________________20____года
_________________________ __________________
(подпись специалиста) (расшифровка)
Приложение 3
к Административному регламенту
БЛОК-СХЕМА
последовательности действий при предоставлении государственной услуги «Предоставление путёвок в организации отдыха и оздоровления детей безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации»
Список используемых сокращений
Административный регламент - Административный регламент предоставления государственной услуги «Предоставление путёвок в организации отдыха и оздоровления детей безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации»
Государственная услуга - государственная услуга «Предоставление путёвок в организации отдыха и оздоровления детей безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации»
Документы – документы, указанные в подпункте 2.7.1.1 пункта 2.7 раздела 2 Административного регламента предоставления государственной услуги «Предоставление путёвок в организации отдыха и оздоровления детей безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации»
Заявитель - родители (законные представители) проживающих на территории Ярославской области безнадзорных детей, детей погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Комиссия - территориальная межведомственная комиссия по организации отдыха и оздоровления детей
Компетентные органы и учреждения - Главное управление МЧС России по Ярославской области и Управление Федеральной миграционной службы по Ярославской области
Правовой акт - правовой акт руководителя органа местного самоуправления муниципального района или городского округа области о выдаче (отказе в предоставлении) путёвки
Специалист органа местного самоуправления - специалисты органов местного самоуправления муниципального района или городского округа области, предоставляющих государственную услугу «Предоставление путёвок в организации отдыха и оздоровления детей безнадзорным детям, детям погибших сотрудников правоохранительных органов и военнослужащих, детям, находящимся в трудной жизненной ситуации»
Приложение 4
к Административному регламенту
Форма
ЖУРНАЛ
учета заявлений о выдаче путёвок в организации отдыха и оздоровления детей
№ п/п
|
Дата и время поступления заявления
|
Ф.И.О. заявителя
|
Ф.И.О. ребенка, дата рождения
|
Категория ребёнка
|
Адрес проживания
|
Предоставление путёвки (организация отдыха и оздоровления детей, дата заезда)
|
Приме-чание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 5
к Административному регламенту
Форма
ВЕДОМОСТЬ
выдачи путёвок в организации отдыха и оздоровления детей
№ п/п
|
Ф.И.О. заявителя
|
Ф.И.О. ребенка, на которого оформлена путевка, дата рождения
|
Паспорт заявителя (серия, номер, кем и когда выдан)
|
Адрес проживания ребенка
|
Количество, номер путевки
|
Подпись заявителя
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись лица, выдавшего путевку __________________ |
