IV. Порядок выявления и эвакуации больных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают соответствующие меры.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794,
от 23.07.2010 N 545н)
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка для получения путевки <*>
от "__" ________ 20 года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За- ┌─┐ ┌─┐
пол- 6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │
няет- └─┘ └─┘
ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы │ │ │
дан └─┴─┘ в месте проживания └─┴─┘
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци- ┌─┬─┬─┐
аль- 10. Код льготы │ │ │ │
ных └─┴─┴─┘
ус- ┌─┐
луг. 13. Сопровождение <**> │ │
└─┘
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения ┌─┬─┬─┬─┬─┐
которого направляется │ │ │ │.│ │
в санаторий └─┴─┴─┴─┴─┘
15.1.1. Связано с заболеваниями или ┌─┐
последствиями травм │ │
спинного и головного мозга └─┘
(отметить символом "V", если гражданин является больным
с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)
15.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие противопоказания, исключающие│ 16. Лечащий врач │_______________ (подпись)│
│направление на санаторно-курортное│ │ │
│лечение, отсутствуют │ │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘
17. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │
└─┘ └─┘
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Предпочтительное место лечения ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ │
│ Местный санаторий ________________________________________│
│ (отметить "V", если предпочтительно │
│ лечение в местном санатории) │
│ или │
│ ________________________________________│
│ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, │
│ на которых предпочтительно лечение) │
│ │
│ (необязательно для заполнения) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________
(необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ МП
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в течении 6 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом
положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ
"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и
признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
Код
|
Перечень
климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень
климатических факторов
в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных
широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской-
континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный
умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код
|
Субъект РФ
|
01
|
Республика Адыгея
|
02
|
Республика Башкортостан
|
03
|
Республика Бурятия
|
04
|
Республика Алтай
|
05
|
Республика Дагестан
|
06
|
Республика Ингушетия
|
07
|
Кабардино-Балкарская Республика
|
08
|
Республика Калмыкия
|
09
|
Республика Карачаево-Черкессия
|
10
|
Республика Карелия
|
11
|
Республика Коми
|
12
|
Республика Марий Эл
|
13
|
Республика Мордовия
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
15
|
Республика Северная Осетия - Алания
|
16
|
Республика Татарстан
|
17
|
Республика Тыва
|
18
|
Удмуртская Республика
|
19
|
Республика Хакасия
|
20
|
Чеченская Республика
|
21
|
Чувашская Республика
|
22
|
Алтайский край
|
23
|
Краснодарский край
|
24
|
Красноярский край
|
25
|
Приморский край
|
26
|
Ставропольский край
|
27
|
Хабаровский край
|
28
|
Амурская область
|
29
|
Архангельская область
|
30
|
Астраханская область
|
31
|
Белгородская область
|
32
|
Брянская область
|
33
|
Владимирская область
|
34
|
Волгоградская область
|
35
|
Вологодская область
|
36
|
Воронежская область
|
37
|
Ивановская область
|
38
|
Иркутская область
|
39
|
Калининградская область
|
40
|
Калужская область
|
41
|
Камчатский край
|
42
|
Кемеровская область
|
43
|
Кировская область
|
44
|
Костромская область
|
45
|
Курганская область
|
46
|
Курская область
|
47
|
Ленинградская область
|
48
|
Липецкая область
|
49
|
Магаданская область
|
50
|
Московская область
|
51
|
Мурманская область
|
52
|
Нижегородская область
|
53
|
Новгородская область
|
54
|
Новосибирская область
|
55
|
Омская область
|
56
|
Оренбургская область
|
57
|
Орловская область
|
58
|
Пензенская область
|
59
|
Пермский край
|
60
|
Псковская область
|
61
|
Ростовская область
|
62
|
Рязанская область
|
63
|
Самарская область
|
64
|
Саратовская область
|
65
|
Сахалинская область
|
66
|
Свердловская область
|
67
|
Смоленская область
|
68
|
Тамбовская область
|
69
|
Тверская область
|
70
|
Томская область
|
71
|
Тульская область
|
72
|
Тюменская область
|
73
|
Ульяновская область
|
74
|
Челябинская область
|
75
|
Забайкальский край
|
76
|
Ярославская область
|
77
|
г. Москва
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
79
|
Еврейская автономная (авт.) область
|
83
|
Ненецкий авт. округ
|
86
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
87
|
Чукотский авт. округ
|
89
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по
3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,
награжденные орденами или медалями СССР за службу в
указанный период
|
05
|
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных зон действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
08
|
Инвалиды
|
09
|
Дети-инвалиды
|
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта N ____
от "__" _________ 20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Запол- ┌─┬─┬─┐
няется 8. Код льготы │ │ │ │
только └─┴─┴─┘
для ┌─┐
граж- 11. Сопровождение <*> │ │
дан └─┘
полу- (отметить символом "V"
чате- при необходимости сопровождения)
лей
соци- 9. Документ, удостоверяющий
аль- право на получение набора
ных социальных услуг
услуг. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета)
12. Место работы, учебы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам,
имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи
37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской
Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования".
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Больной _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________
3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
20. Путевка N │ │
└────────────────┘
21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением
(подпись) или председатель ВК ___________
(подпись)
МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых подписей, наличия печати
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи
┌─┐ ┌─┐ (отметить
_______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное
(виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V")
их переносимость) Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________ ______________________________________
_______________________________________ ______________________________________
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐
улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(отметить нужное символом "V")
9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐
потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │
└─┘ └─┘
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно-
(подпись) курортной организации ___________
(подпись) МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта для детей N ____
от "__" _________ 20 года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана __________________ ________________ __________________
фамилия имя отчество
Данные ребенка заполняются полностью
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес _______________________________ 6. N истории ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места развития (болезни) │ │ │ │ │ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол- ┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код льготы │ │ │ │
ся └─┴─┴─┘
толь- ┌─┐
ко 11. Сопровождение <*> │ │
для └─┘
граж- (отметить символом "V"
дан при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци- право на получение набора
аль- социальных услуг
ных ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
луг. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета
12. Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место работы родителей _____________________________________________________
14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Ребенок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________
3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________
число месяц число месяц _________________________________________
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
4.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды лечения, количество процедур,
их переносимость) ┌─┐ ┌─┐ (отметить
_____________________________________ 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная сторона 2
15. Наследственность ___________________________________________________________
16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
18. Пользовался ли 18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │
санаторно-курортным └─┘ └─┘ └─┴─┘
лечением ранее (отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата
посещения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
22.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
22.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
24. Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐ 25. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
26. Путевка N │ │
└────────────────┘
27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________
(подпись) или председатель ВК (подпись) МП
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых подписей, наличия печати
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐ без ┌─┐ ┌─┐
улучшение │ │ шение │ │ пере- │ │ ухудшение │ │
└─┘ └─┘ мен └─┘ └─┘
(отметить нужное символом "V")
8. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ (отметить
потребовавших отмену процедур: 8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и
сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись) курортной организации (подпись) МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
|
