здравоохранной прокуратуры (заявление об этом было сделано нами еще в 2004 г., и даже проведен пикет у здания Генеральной прокуратуры РФ) по аналогии с природоохранной или транспортной. Причем, поскольку охрана здоровья – понятие довольно широкое, ясно, что, например, природоохранная прокуратура, вероятнее всего, должна стать частью здравоохранной, поскольку конечная цель охраны природы – охрана здоровья граждан. Но это не главное: суть в том, что не только качество медицинской помощи может стать компетенцией этой прокуратуры.
В то же время прокуратура никогда не будет заниматься консультированием граждан и разрешением гражданско-правовых конфликтов, особенно в досудебном порядке.
Вероятно, что эти проблемы могут быть решены созданием структуры страховых комиссаров качества медицинской помощи,[56] которая будет осуществлять деятельность по контролю качества медицинской помощи, консультированием населения и урегулированием гражданско-правовых конфликтов на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Таким образом, имеются два конкурирующих решения проблемы защиты прав пациентов:
1. Создание государственного уполномоченного по правам пациентов.
2. Создание здравоохранной прокуратуры и страховых комиссаров качества медицинской помощи.
Впрочем, возможно и взаимодополнение и сосуществование этих структур, поскольку наделить их полномочиями друг друга практически невозможно.
Раздел 5. Права пациента и их защита
1. Источники пациентского права
Права пациентов – это группа норм права, касающихся оказания медицинской помощи или необходимости ее оказания гражданам и сформулированных в нормативно-правовых актах России и международных нормах права.
Своими корнями здравоохранное право уходит в эпоху Древней Руси. Именно в то время (X век) появились первые правовые источники, регулирующие отдельные вопросы врачевания, – «Правда Русская», «Церковный устав». Уже в то время существовало несколько способов организации медицины – монастырская медицина, при которой врачевание оказывалось на безвозмездной основе преимущественно неимущим, а также малоимущим; народная медицина (пациентами являлся прежде всего простой люд) и светская медицина, которая была доступна за определенную плату в основном боярам и князьям.
С приходом к власти Петра I одна из его многочисленных реформ была посвящена медицине, в частности были приняты законодательные акты, уделяющие внимание медицинскому делу.
Среди нормативно-правовых актов, посвященных вопросам оказания медицинской помощи, заслуживают наибольшего внимания два – Воинский устав 1716 г. и Морской устав 1720 г. Их создание было обусловлено прежде всего увеличением числа раненых и больных военных, потребовавших изменения военно-медицинской службы.
В Морском уставе уделяется особое внимание ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным.[57]
В период расцвета Российской империи появилась так называемая приказная медицина.
Медицинская помощь в больницах «приказной медицины» для социально незащищенных слоев населения оказывалась на безвозмездной основе. Купцы, мещане, другие обеспеченные люди за лечение вносили определенную плату.[58]
Изучение нормативной базы периода расцвета империи, посвященной медицине, позволяет сделать вывод о том, что Россия уже имеет опыт систематизации законодательства, – так, в 1857 г., в ходе реформы правовой регламентации лечебных структур, входящих в Приказы общественного призрения, вышел Свод законов Российской империи, в состав которого вошел Врачебный устав, регулирующий главным образом обязанности и профессиональную квалификацию врачебных инспекторов.
Реформирование государственного устройства императором Александром II привело к введению в центральных губерниях Российской империи земского хозяйственного управления, что привело к возникновению «земской медицины», основной целью которой стало обеспечение равной доступности медицинской помощи всему населению и в первую очередь сельскому.
Юридической основой земской медицины являлись должностные правила для медиков, в частности должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок, принятые в 1868 г. Московской уездной управой, т. е. подзаконные акты.
В советский период существовала система охраны здоровья, при которой отношения по оказанию медицинской помощи регулировались, как и в период расцвета русской империи, преимущественно подзаконными актами, что сказалось на особенностях существования нормативной базы в сфере здравоохранения в настоящее время. Государство монопольно владело организационно-управленческими и финансовыми ресурсами в области здравоохранения. Основываясь на принципах земской медицины, гражданам был обеспечен равный доступ к возможности оказания им медицинской помощи на безвозмездной основе.
Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ[59] (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (поскольку здравоохранение по ст. 72 Конституции РФ находится в совместном ведении РФ и ее субъектов).
К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Единая Конвенция о наркотических средствах (1961), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964), Венская Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998) и ряд других.
В качестве примера регионального международного договора можно привести Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992), Хартию социальных прав и гарантий граждан, утвержденную Межпарламенской Ассамблеей государств – участников СНГ в 1994 г. (глава пятая посвящена охране здоровья), Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ (1997), Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998), Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств (2001) и т. д.
Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Зимбабве о сотрудничестве в области здравоохранения (1997), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д.
Итак, основные источники пациентского права: международные нормы, которые разделяет Россия, Конституция РФ, федеральные законы и законы субъектов РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, решения исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных властей.
Основными правами пациента являются право на жизнь, здоровье, личную неприкосновенность, личную тайну (нематериальные блага, предусмотренные ст. 150 ГК РФ). Они носят абсолютный характер (в отличие от относительного характера обязательственных отношений[60]).
Фундаментальным источником пациентского права является Конституция России.
Согласно ч. 2 ст. 7 Конституции РФ «в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…».
Согласно ч.1 ст. 41: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Преамбула Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (с изменениями и дополнениями) закрепляет приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Это означает, что право на охрану здоровья имеет приоритет, например, над правом курить и пить без ограничений водку как факторами, вредящими здоровью.
В то же время в ст. 1 Основ говорится: «Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».
Ст. 20 Основ «Основное право пациентов» гласит: «При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».
Там же: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
Здесь следует отметить, что в нормативно-правовой базе наблюдается значительное количество однородных, но по-разному названных понятий, определяющих право граждан на какую-то помощь по охране здоровья. Однако есть весомые основания считать, что не только граждане, но и не все юристы могут понять, кто и на что имеет право.
Так, в вышеприведенных определениях и нормах медицинская помощь не входит в понятие медико-социальной помощи, что видно из приведенного определения последней, и нигде в законе они не связаны напрямую. Получается, что это разные виды помощи. Например, ст. 20 Основ названа «Право граждан на медико-социальную помощь», но:
• право на бесплатную медицинскую помощь выделено отдельной строкой и в понятие медико-социальной помощи не вошло;
• в Конституции РФ речь идет о праве граждан на медицинскую помощь, а про медико-социальную не говорится;
• ст. 37.1 Основ, которая называется «Виды медицинской помощи», входит в раздел VIII Основ, который называется «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам». То есть раздел Основ говорит об одном, а описывает другие виды помощи.
Казалось бы, формальные придирки. Но это не так: ведь имеются в виду источники права.
Посмотрим, например, на определение медико-санитарной помощи в ст. 37.1 Основ: «Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства».
При всей внимательности здесь невозможно обнаружить такое важное понятие, как диагностика. Но зато это понятие в виде права на «лечебно-диагностическую… помощь» попало в определение медико-социальной помощи, которая, замечу, не дает гарантии бесплатности.
Недоумение испытываешь, читая в ст. 38 Основ, что «первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом».
Удивляет, собственно, некое подобие обязанности частной системы здравоохранения оказывать основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинской помощи. Как это понять – нигде не написано, но выглядит странно, особенно, надо полагать, для частных медицинских центров: им, наверное, и невдомек, что они должны работать бесплатно или за счет государства – разъяснений не дано.
Эти «непонятности» переходят в нормативные правовые акты. Так, ежегодно Правительство РФ принимает постановления о программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, в которых перечислены фактически все известные виды медицинской помощи, кроме, как получается, диагностики, которые и входят в бесплатную медицинскую помощь.
В рамках Программы[61] бесплатно предоставляются:
• «первичная медико-санитарная помощь;
• неотложная медицинская помощь;
• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);
• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям:
• при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• в период новорожденности.
Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.
В медицинских учреждениях и других медицинских организациях, а также на дому гражданам может предоставляться медицинская помощь в условиях дневного стационара.
При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания».
Данный перечень включает в себя фактически все существующие виды медицинской помощи, что является правовым основанием для ее бесплатного получения.
Однако такие определения, как, например, для неотложной медицинской помощи, создают больше недоумения, чем порядка: неотложная медицинская помощь – это помощь при острых заболеваниях и обострениях, не требующих срочного медицинского вмешательства? Даже комментировать трудно – совершенная бессмыслица: что такое острые состояния, не требующие срочного вмешательства? Может, врачи и понимают, о чем речь, но пациент этого никогда не поймет.
На сегодняшний день ясно одно: законодательство об охране здоровья требует гармонизации и систематизации.
Но пока будем разбираться с тем, что есть.
Так, к правам пациента, помимо сказанного, относятся предусмотренные ст. 30 Основ права при получении медицинской помощи (а не медико-социальной, хотя Раздел VI, куда входит ст. 30, называется «Права граждан при оказании медико-социальной помощи»).
Итак, пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;
13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В настоящее время в РФ права пациентов рассредоточены в различных законах о здравоохранении: Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, «О медицинском страховании», «О лекарственных средствах», «О защите прав потребителей», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИДА)», «О радиационной безопасности населения», «О вакцинопрофилактике», «О государственной социальной помощи» – всего более 30 федеральных законов, а также общих законодательных норм Гражданского кодекса РФ, общих и специальных норм Уголовного кодекса РФ, а также различных подзаконных актах.
Те нормы права, которые, на мой взгляд, требуют комментариев и разъяснений по их применению, будут рассмотрены более предметно.
2. Способы защиты прав пациентов
Статья 12 Гражданского Кодекса РФ перечисляет способы защиты прав, которые применимы и для защиты прав пациентов.
Защита гражданских прав осуществляется путем:
• признания права;
• восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения;
• признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, а также применения последствий недействительности ничтожной сделки;
• признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления;
• самозащиты права;
• присуждения к исполнению обязанности в натуре;
• возмещения убытков;
• взыскания неустойки;
• компенсации морального вреда;
• прекращения или изменения правоотношения;
• неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону;
• иными способами, предусмотренными законом.
Обычно в работе «Лиги пациентов» используются:
• жалобы о нарушении права и требования об устранении нарушений:
– вышестоящему лицу (главврачу, начальнику управления здравоохранения, руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ);
– в органы Росздравнадзора и Роспотребнадзора;
– в ОВД, прокуратуру и суд;
– депутатам Государственной Думы РФ;
– в Министерство здравоохранения и социального развития РФ;
– Президенту РФ;
• заявления:
– о проведении служебной проверки по факту нарушения и причинения вреда – руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ (система этого ждет, но делать этого не стоит, поскольку она не заинтересована в разрешении ситуации в вашу пользу, а вы рискуете получить доказательство – мнение заинтересованных лиц – против себя);
– о проведении прокурорской проверки в случае наличия вреда и в случае неуверенности в виновности врачей – в прокуратуру по месту происшествия;
– о возбуждении уголовного дела – в ОВД, прокуратуру или в органы в субъектах РФ Следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ – в случае уверенности (и, желательно, при наличии хотя бы каких-то доказательств) в виновности врачей;
– иски о возбуждении искового производства – в гражданский суд;
• обращения, сообщения, комментарии:
– о нарушении прав неопределенного круга пациентов или отдельных пациентов – в органы по профилю нарушения, СМИ.
3. Защита конституционного права на бесплатную медицинскую помощь[62]
3.1. Социально-политическая составляющая
По результатам расширенного заседания Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Советом было принято решение «О платных медицинских услугах в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения», которое и легло в основу настоящей главы, тем более что проект решения был подготовлен мною.
Совет установил, что ч. 1 ст. 41 Конституции России гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
В то же время во время жесткого дефицита государственного финансирования было принято постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое в недавнем прошлом позволило здравоохранению выжить за счет денег граждан. Установленные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи), в частности, и в государственных, и в муниципальных учреждениях здравоохранения.
В развитие этого постановления в субъектах РФ были приняты приказы о предоставлении платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях с утверждением перечней платных медицинских услуг, куда вошли все возможные медицинские услуги, а не только дополнительные к гарантированному объему бесплатной помощи, как это предписано вышеуказанным постановлением Правительства РФ. Например, приказ Министерства здравоохранения Московской области 15.08.2005 г. «Об утверждении перечня услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе» содержит около четырех тысяч видов медицинских услуг.
В этой ситуации платность медицинских услуг в России приобрела массовый характер. Возрастание количества платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения происходит, в частности, из-за ухудшения качества медицинской помощи в бесплатной системе здравоохранения, создании различных препятствий при ее оказании. Граждан «выдавливают» из бесплатной в платную систему здравоохранения, не оставляя им порой выбора.
Таким образом, даже частичное разрешение оказывать платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения предопределило неизбежность расширения этого сегмента за счет бесплатного.
Скрытая и явная платность в государственных и муниципальных учреждениях стала препятствием для получения медицинской помощи миллионами граждан России.
Большая часть населения России считает, что имеет право на медицинскую помощь, которая должна быть бесплатной и доступной, хотя уже не верит в возможность ее получения. Лишь малая часть населения способна оплачивать медицинскую помощь в полном объеме и меньше половины населения способно осуществлять частичную оплату.
По заявлению Федеральной антимонопольной службы России, в результате смешения платности и бесплатности в одном и том же учреждении деформирована структура цен на медицинские услуги; частные медицинские организации не способны конкурировать с государственными и муниципальными учреждениями, поскольку последние работают на всем готовом, и все, что получают от граждан, является их прибылью. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» сегодня стало тормозом в развитии здравоохранения. Платные услуги развращают врачей. Денег в здравоохранении достаточно.
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщила, что провела массовую проверку платных медицинских услуг почти в половине субъектов РФ и выявила множество нарушений в этой сфере.
В то же время главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения сообщают о явной недостаточности государственного финансирования, которое не покрывает необходимых затрат на медицинскую помощь. Заработные платы врачей в 2–5 раз меньше, чем они хотели бы иметь, коммунальные платежи и иные расходы по содержанию имущества государственных и муниципальных учреждений оплачиваются за счет платных услуг. Все это, по их мнению, предопределяет необходимость сохранения платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
После расширенного заседания Общественного совета, состоявшегося 12.11.2008 г., обсуждение этой темы достигло Президента России Д.А. Медведева, который на вопрос одного из журналистов[63] ответил следующее:
«…Все, что мы делали в рамках нацпроекта – вот это дополнительное медицинское оборудование, – это все, конечно, укладывается в действующий медицинский стандарт, и услуги на этом оборудовании должны оказываться абсолютно бесплатно. Если же кто-то пытается выкраивать, и, по сути, на имущество, медицинское оборудование, приобретенное за счет федеральных средств, еще что-то там зарабатывать, даже при понимании того, что это может быть и какая-то вполне легальная схема, значит, с этим нужно тоже разбираться, и на самом деле за это тоже нужно наказывать. Если есть информация о том, что это оборудование реально используется за деньги, вы мне дайте информацию, я поручу разобраться и Министерству здравоохранения, но и опять же той же самой прокуратуре. Потому что цель была ровно обратная – дать новое оборудование за счет федеральных средств, и чтобы на нем можно было проводить обследования абсолютно бесплатно».
«Минздрав внес в Правительство проект постановления о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 год, который увеличивает подушевой норматив гарантий на человека в год с 4,5 тыс. руб. в 2008 году до 7,6 тыс. руб., или на 70 %».[64]
Указанная в данном сообщении сумма касается не пациента, а гражданина России. При этом не все граждане ежегодно обращаются к врачам.
В этой ситуации Совет посчитал необходимым отметить
1. Оказание гражданам платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, где оказывается большинство всех медицинских услуг в РФ, противоречит ч.1 ст. 41 Конституции РФ, которую нельзя читать иначе, как: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданами бесплатно за счет … граждан».
2. Признание Конституционным Судом РФ постановления Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не соответствующим ч.1 ст. 41 Конституции РФ в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях повлечет за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Это может обанкротить систему здравоохранения.
3. Понятие «дополнительных» услуг к гарантированному перечню бесплатных медицинских услуг, декларированное законодательством, создает хаос, поскольку это понятие невозможно нормативно определить.
4. Одну услугу можно одновременно «продать» разным источникам финансирования: бюджетам – федеральному, региональному, муниципальному (ОМС, ДМС, научным исследованиям, предприятиям и организациям, гражданам и т. п.), что делает невозможным установить количество медицинских услуг в России, а также их истинную стоимость, а значит, провести корректные макроэкономические расчеты.
На основании изложенного Совет счел необходимым обратиться в различные государственные органы для разрешения следующих вопросов
1. Получение компетентных разъяснений законности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
2. Вывод платных (за счет граждан) медицинских услуг из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку эти услуги уже оплачены из других источников финансирования.
3. Создание открытой, отвечающей возможностям и интересам населения России модели здравоохранения, не позволяющей манипулировать финансовыми потоками и возлагать бремя оплаты на граждан, уже оплативших медицинскую помощь посредством налогов, взносов иных обязательных платежей, или тем более на граждан, не способных оплачивать медицинскую помощь вовсе.
3.2. Правовая составляющая
Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением (организационно-правовая форма, к которой, в частности, относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения) признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. В нашем случае такой функцией следует считать медицинскую помощь гражданам.
Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется на приведенной ст. 41 Конституции РФ, поскольку никаких иных упоминаний бесплатной медицинской помощи Конституция РФ не содержит. В таком представлении данная норма выглядит как обязательство государства оказывать бесплатную помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Такое понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне обоснованно предположение, что граждане при принятии Конституции РФ в 1993 г. голосовали именно за такое ее понимание, и в этом смысле неправомерно допускать ухудшения положения граждан иными толкованиями закона.
Но упомянутое выше постановление Правительства РФ предлагает читать эту статью иначе, а именно: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан».
Понятно, что получается тавтология, а не норма права, и так Конституцию РФ читать нельзя. Следует понимать, что не имеет значения, о какой медицинской помощи идет речь – об оказываемой в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи или о дополнительной к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (этих понятий Конституция РФ не знает). Важно – где оказывается помощь бесплатно. Это определено Конституцией РФ: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. И важно, что после слова «бесплатно» можно поставить точку, поскольку именно в первой части сформулирован смысл обязательств государства и вытекающие из него обязанности государственных и муниципальных учреждений оказывать медицинскую помощь бесплатно – значит, в первой части сформулировано и право граждан.
С точки зрения этого права гражданину все равно, из каких именно источников государство будет обеспечивать финансирование бесплатной медицинской помощи.
В этом смысле любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы.
Однако ряд экспертов считает, что смысл указанной конституционной нормы состоит в том, что она указывает не на право граждан на бесплатную помощь (поскольку прямо такое право не оговаривается), а на источники финансирования бесплатной медицинской помощи, то есть ключевым является не право на бесплатную помощь, а поименование источников финансирования бесплатной медицинской помощи, за счет которых эта помощь оказывается.
Однако такое толкование нельзя признать корректным по следующим причинам.
Решающий довод уже был высказан – при любом толковании нельзя оказывать помощь в государственных и муниципальных учреждениях гражданам бесплатно за счет граждан. Это исключает саму возможность оказания помощи за счет средств граждан в государственных и муниципальных учреждениях.
Кроме того, Конституция РФ – источник права граждан. Глава 2 Конституции РФ, куда входит и ст. 41, так и называется: «Права и свободы человека и гражданина». То есть в ней и содержатся нормы права граждан, а не указания на источники финансирования, с помощью формирования которых будет реализовано право (вообще-то Конституция РФ не должна опускаться до таких мелочей и конкретики).
Если приведенная норма – не источник права, а перечень источников финансирования бесплатной помощи, то оказание бесплатной помощи поставлено в жесткую зависимость от наличия этих источников – соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Тогда, если нет источников – нет и бесплатной помощи! И граждане не вправе требовать от государства бесплатной помощи и рассчитывать на нее, если нет соответствующего (а несоответствие всегда можно найти) бюджета и страховых взносов (как нет их сейчас, а есть «единый социальный налог»).
В споре с государством и его учреждениями об источниках финансирования и их достаточности гражданин обречен на поражение, поскольку будет спорить с ведущими экспертами страны (чиновниками и госаппаратом) о глубоко экономических, а не правовых материях, в то время когда человеку нужна медицинская помощь (иногда неотложная).
Получается, что такая трактовка лишает граждан права на бесплатную медицинскую помощь. А объемы и формы бесплатной помощи оказываются полностью в зависимости от возможностей, желания и понимания государственного аппарата организовать бесплатную медицинскую помощь. Это – тоталитарная модель, в которой говорить о праве граждан бессмысленно.
Точку в этом споре ставит понятие «других поступлений», поскольку оно является обобщающим для всех возможных источников, исключая, конечно, деньги граждан. С учетом этого довода норма выглядит вполне правовой, а именно: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая деньги самих граждан.
В 2002 г. М.Ю. Фуркалюк и А.А. Старченко при участии А.В. Саверского пытались обжаловать постановление Правительства РФ № 27 в Верховном Суде РФ. Изначально было ясно, что это дело должен рассматривать Конституционный Суд РФ, поскольку речь идет о противоречии постановления РФ Конституции РФ. Однако простой гражданин обратиться в КС РФ не может. Именно поэтому дело нами было проиграно (Определение от 25.07.2002 г. № КАС02-373 Кассационной коллегии Верховного Суда Российской Федерации).
Однако это было не полное поражение.
ВС РФ оставил постановление в силе, установив, что утвержденные «Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями».
Тем самым суд подтвердил, что медицинская помощь в рамках государственной программы государственных гарантий является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан.
Тогда взимание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гарантий, противозаконно. Отмечу, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицинской помощи, за редчайшим исключением типа косметической и пластической медицины – да и то, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела.
В то же время Верховный Суд РФ отмечает:
«В кассационной жалобе заявитель ссылается также на несоответствие Правил ст. 41 Конституции РФ, предусматривающей, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
С таким утверждением Кассационная коллегия согласиться не может, поскольку согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан в России гарантирован объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами».
Здесь невозможно согласиться с Кассационной коллегией ВС РФ. Так, если в первом абзаце коллегия упоминает Конституцию РФ и Правила как коллизию, которую требует устранить заявитель (при этом суд напрямую не соглашается с конституционной нормой), то, отвечая ему, суд мотивирует свое мнение Основами законодательства, то есть нормой федерального закона (забыв о том, что федеральная норма ниже конституционной), которая звучит буквально так:
«…Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации…»
Как видно из последней нормы, она ничего не говорит о том, где именно граждане имеют право получить дополнительные медицинские и иные услуги, и, таким образом, данное правило не может быть распространено на государственные и муниципальные учреждения, поскольку подобное толкование непосредственно противоречит Конституции РФ, превращаясь в уже указанную тавтологию «бесплатно за счет пациента».
Поэтому не удивительно, что далее коллегия ВС РФ пишет: «Кроме того, вопрос о проверке конституционности постановления Правительства РФ отнесен законодательством к исключительной подведомственности Конституционного Суда РФ».
Поэтому ВС РФ разрешил этот спор в рамках своей компетенции, без учета положений Конституции РФ. Окончательное слово остается за Конституционным Судом РФ.
Уже было сказано, что, к сожалению, как это следует из нижеприведенных норм, обратиться в Конституционный Суд РФ простой гражданин не может. Поскольку у общественности возникают вопросы о конституционности постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, Правительству РФ, очевидно, имеет смысл самому обратиться в Конституционный Суд РФ для окончательного разрешения этого вопроса. |
