Заполняется только для граждан-получателей социальных услуг
6. Регион проживания____________________________________
(код см. на обороте)
7. Ближайший регион__________________________________________________
(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
8. Климат в месте проживания______________________________
(код см. на обороте)
9. Климатические факторы в месте проживания _____________________________________________________________
(код см. на обороте)
10. Код льготы________________________________________________
11. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи «___»_________20___г.
12. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счёта)________________________
13. Сопровождение**________________
(отметить символом «V» при необходимости сопровождения)
14. №истории болезни или амбулаторной карты ______________________________________
15. Диагноз:
Коды МКБ-10____________________________________
15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий______________________
15.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности___________
______________________________
15.3. Сопутствующие заболевания____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения______________________________
___________________________________________________________________________
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют
16. Лечащий врач_______________
(подпись).
17. Рекомендуемое лечение______________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.1. Санаторно-курортное ____17.2. Амбулаторно-курортное______
(отметить «V» рекомендуемый вид лечения)
18. Предпочтительное место лечения
Местный санаторий________________________________________ или
(отметить «V», если предпочтительно лечение в местном санатории)
или курорт(ы)___________________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
(необязательно для заполнения)
19. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима____Весна____Лето____Осень____
(отметить символом «V» те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
(необязательно для заполнения)
20. Лечащий врач ________________
(подпись)
21. Заведующий отделением ___________ или председатель ВК__________________
(подпись) (подпись)
М.П.
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4.
Оборотная сторона
Код
|
Перечень климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень климатических факторов в месте проживания
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
|
Влажный субтропический
Континентальный умеренных широт
Морской
Муссонный умеренных широт
Переходный морской-континентальный
Резко континентальный умеренный
Средиземноморский
Субарктический
Сухой субтропический
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
|
Горный
Климат полупустынь
Климат пустынь
Лесной
Лесостепной
Морской
Предгорный
Приморский
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код
|
Субъект РФ
|
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
|
Республика Адыгея
Республика Башкортоста
Республика Бурятия
Республика Алтай
Республика Дагестан
Республика Ингушетия
Кабардино-Балкарская Республика
Республика Калмыкия
Республика Карачаево-Черкессия
Республика Карелия
Республика Коми
Республика Марий Эл
Республика Мордовия
Республика Саха (Якутия)
Республика Северная Осетия-Алания
Республика Татарстан
Республика Тыва
Удмуртская Республика
Республика Хакасия
Чеченская Республика
Чувашская Республика
Алтайский край
Краснодарский край
Красноярский край
Приморский край
Ставропольский край
Хабаровский край
Амурская область
Архангельская область
Астраханская область
Белгородская область
Брянская область
Владимирская область
Волгоградская область
Вологодская область
Воронежская область
Ивановская область
Иркутская область
Калининградская область
Калужская область
Камчатская область
Кемеровская область
Кировская область
Костромская область
Курганская область
Курская область
Ленинградская область
Липецкая область
Магаданская область
Московская область
Мурманская область
Нижегородская область
Новгородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Пермская область
Псковская область
Ростовская область
Рязанская область
Самарская область
Саратовская область
Сахалинская область
Свердловская область
Смоленская область
Тамбовская область
Тверская область
Томская область
Тульская область
Тюменская область
Ульяновская область
Челябинская область
Читинская область
Ярославская область
г. Москва
г. Санкт-Петербург
Еврейская автономная (авт.) область
Агинский Бурятский авт. округ
Коми-Пермяцкий авт. округ
Корякский авт. округ
Ненецкий авт. округ
Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ
Усть-Ордынский Бурятский авт. округ
Ханты-Мансийский авт. округ
Чукотский авт. округ
Эвенкийский авт. округ
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
|
01
|
Инвалиды войны
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 мес., военнослужащие, награждённые орденами или медалями СССР за службу в указанный период
|
05
|
Лица, награждённые знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
08
|
Инвалиды
|
09
|
Дети-инвалиды
|
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 256
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
_________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, адрес)
ОГРН____________________________
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА №072/У-04
Санаторно-курортная карта №____
от «__» _________ 20__ года
Выдаётся при предъявлении путёвки на санаторно (амбулаторно)-курортное лечение.
Без настоящей карты путёвка недействительна.
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
2. Выдана ______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
3. Пол 3.1. Мужской____3.2. Женский____
(отметить нужное символом «V»)
4. Дата рождения_____________
(число, месяц, год)
5. Адрес _____________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
6. №истории болезни или амбулаторной карты ___________________________
7. Идентификационный номер в системе ОМС____________________________
Заполняется только для граждан-получателей социальных услуг
8. Код льготы______________________
9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи «___»__________20____г.
10. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счёта) ___________________________________
11. Сопровождение*________________________
(отметить символом «V» при необходимости сопровождения)
12. Место работы, учёбы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
* Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Линия отреза
Оборотная сторона
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
16. Диагноз:
Коды МКБ-10______________________________________________________________________
16.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий ________________________________________________________________________________
16.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности________
________________________________________________________________________________
16.3. Сопутствующие заболевания___________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- курортное________ 18.2. амбулаторно- курортное____
(отметить нужное символом «V»)
19. Продолжительность__________дней
20. Путёвка №_________
21. Лечащий врач __________________
(подпись)
22. Заведующий отделением____________ или председатель ВК _____________
(подпись) (подпись)
М.П.
Данная карта действительна при условии чёткого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
Обратный талон
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
1. Больной _____________________________________________________________________
(Ф. И. О. полностью)
2. Находился в санаторно-курортной организации ОГРН СКО____________________________
(наименование организации, адрес)
3. С _____по ______ ___________ 20_______г.
4. Диагноз при поступлении:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Коды МКБ-10_____________________________________________________________________
4.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий_________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности____________
___________________________________________________________________________________
4.3. Сопутствующие заболевания_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности________________________________________________________________________
5.2. Сопутствующие заболевания________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Проведёно лечение соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи.
____________________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур их переносимость)
____________________________________________________________________________________
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи.
6.1. Да____ 6.2. Нет _____
(нужное отметить символом «V»)
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: значительное улучшение ____; улучшение____; без перемен ____; ухудшение ____
(отметить нужное символом «V»)
9. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур:
9.1. Да______ 9.2. Нет_______
10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач _______________
(подпись)
12. Главный врач санаторно- курортной организации ___________
(подпись)
М.П.
Для типографии! Формат А4
Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 256
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, адрес)
Код ОГРН __________________________
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА №076/У-04
Санаторно-курортная карта для детей №____
от «__» _________ 20__ года
Выдаётся при предъявлении путёвки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение.
Без настоящей карты путёвка недействительна.
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
3. Пол 3.1. Мужской ____ 3.2. Женский _____
(отметить нужное символом «V»)
4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Адрес _____________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
6. №истории развития (болезни)_________________________________________________
7. Идентификационный номер в системе ОМС_____________________________________
Заполняется только для граждан-получателей социальных услуг
8. Код льготы______________________
9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи «___»__________20___г.
10. СНИЛС________________________
11. Сопровождение*_______
(отметить символом «V» при необходимости сопровождения)
12. Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место работы родителей _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Анамнез ____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития,
________________________________________________________________________________
перенесённые заболевания, в каком возрасте)
_________________________________________________________________________________
* Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Оборотная сторона
15. Наследственность ___________________________________________________________
16. Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
[с какого возраста болен, особенности и
__________________________________________________________________________________
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
____________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное)]
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее
18.1. Да ____ 18.2. Нет____18.3. Сколько раз _____________
(отметить нужное символом «V»)
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Диагноз:
Коды МКБ-10
22.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Сопутствующие заболевания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Лечение 24.1. санаторно- курортное____; 24.2. амбулаторно-курортное____
(отметить нужное символом «V»)
25. Продолжительность курса _____ дней
26. Путёвка №__________
27. Лечащий врач ________________________
(подпись)
28. Заведующий отделением _________________ или председатель ВК _________________
(подпись) (подпись)
М.П.
Данная карта действительна при условии чёткого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Обратный талон
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
1. Ребёнок _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка полностью)
2. Находился в санаторно-курортной организации_________________________________________
(наименование организации, адрес)
_________________________________________________________________________________
ОГРН СКО____________________
3. С «____»____________ по «____» __________
(число, месяц) (число, месяц)
4. Диагноз при выписке из санатория:
Коды МКБ-10______________________________________________________________________
4.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Сопутствующие заболеваниния _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Проведено лечение в соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, переносимость)
5.1. Да____5.2. Нет____
(нужное отметить символом «V»)
5.2. Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи_________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Линия отреза
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Результаты лечения: значительное улучшение ____; улучшение ____; без перемен ____; ухудшение ____
(отметить нужное символом «V»)
8. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур
8.1. Да____8.2. Нет____
(отметить нужное символом «V»)
9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесённые интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ______________
(подпись)
13. Главный врач санаторно-курортной организации______________
(подпись)
М.П.
* Для типографии! Формат А4.
Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ №070/У-04 «СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЁВКИ»
Справка для получения путёвки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не даёт права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путёвки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемнённое поле справки для получения путёвки (п.п. 6–13) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путёвки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учёта.
Номер справки для получения путёвки — это индивидуальный номер учёта справки для получения путёвки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте «Регион проживания» указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путёвки.
Пункт «Ближайший регион» заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах «Климат в месте проживания» и «Климатические факторы в месте проживания» указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путёвки.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. №178–ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путёвки. Указанный пункт заполняется путём проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте «№истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Рекомендуемое лечение» лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты «Предпочтительное место лечения» и «Рекомендуемые сезоны лечения» не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Приложение № 6 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ №072/У-04 «САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА»
Санаторно-курортная карта выдаётся лечащим врачом при предъявлении пациентом путёвки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее — санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
санаторно-курортной карты;
обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемнённое поле санаторно-курортной карты (п.п. 8–11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учёта.
Номер санаторно-курортной карты — это индивидуальный номер учёта санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «№истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учёта данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. №178–ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путёвки. Указанный пункт заполняется путём проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счёта по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты «Место работы, учёбы» и «Занимаемая должность, профессия» заполняются со слов больного.
Пункт «Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение» заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований» заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путёвке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания — в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учёта.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при поступлении» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению» заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приложение № 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ №076/У-04 «САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ»
Санаторно-курортная карта для детей выдаётся лечащим врачом при предъявлении больным путёвки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее — санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
санаторно-курортной карты;
обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемнённое поле санаторно-курортной карты (п.п. 8–11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учёта.
Номер санаторно-курортной карты — это индивидуальный номер учёта санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «№истории развития (болезни)» указывается номер учёта данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. №178–ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путёвки. Указанный пункт заполняется путём проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счёта по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты «Образовательное учреждение» и «Место работы родителей» заполняются со слов лица, сопровождающего ребёнка.
Пункты «Анамнез», «Наследственность», «Профилактические прививки», «Анамнез настоящего заболевания», «Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее», «Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения», «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)» заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребёнка и другой медицинской документации.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путёвке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учёта.
Фамилия, имя, отчество ребёнка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению» заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте «Контакты с больными инфекционными заболеваниями» с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт «Перенесённые интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний» заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
|
