Форма I.2.2
Дополнительные сведения об опасных производственных объектах трубопроводного транспорта, в отношении которых законодательством о промышленной безопасности опасных производственных объектов предусматривается обязательная разработка декларации промышленной безопасности, но декларации промышленной безопасности не разработана
№№
|
Наименование исходных данных (сведений)
|
Источники сведений
|
Значение, наименование или описание
|
|
|
Тип объекта трубопроводного транспорта
|
Свидетельство о регистрации ОПО
|
Выбор одного из вариантов:
) Участки газопроводов (газоснабжение)
) Продуктопровод
) Участок магистрального газопровода
) Участок магистрального продуктопровода, нефтепровода, аммиакопровода
) Аммиакопровод (металлургическая промышленность)
|
|
Наименование транспортируемого опасного вещества
|
Техническая документация на ОПО
|
Выбор одного из вариантов:
-я очередь
) аммиак
) бензин
) дизельное топливо
) керосин
) мазут
) нефть
) природный газ
) СУГ
) этан
) этилен
-я очередь
) воспламеняющийся газ под давлением
) горючая жидкость
) легковоспламеняющаяся жидкость
) токсичное вещество
) сжиженный газ
-я очередь
) иное
|
|
Максимальный диаметр трубопровода, мм
|
Техническая документация на ОПО
|
|
|
Максимальная длина трубопровода между задвижками, км
|
Техническая документация на ОПО
|
|
|
Максимальное давление трубопровода, МПа
|
Техническая документация на ОПО
|
|
|
Максимальная производительность трубопровода, м3/час
|
Техническая документация на ОПО
|
|
|
Время отсечения запорной арматурой, сек.
|
Техническая документация на ОПО
|
|
|
Наименование населенного пункта, по территории которого проходит трубопровод
|
Карта района расположения объекта
|
В случае отсутствия наименования населенного пункта вводится «не пересекает»
|
|
Регион расположения опасного объекта
|
Карта России
|
|
|
Наличие пересечений железных дорог или опасных сближений в пределах 500 метров
|
Карта трассы прохождения трубопровода
|
|
|
Максимальная численность наибольшей рабочей смены объекта на трассе трубопровода, чел.
|
Техническая документация на ОПО
|
|
Страхователь
|
|
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
Страховщик (представитель страховщика)
|
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
« »
|
___________________
|
20___ г.
|
|
|
|
(дата заполнения)
|
|
II.1. Форма представления исходных сведений владельцами опасных объектов, в отношении которых законодательством о безопасности гидротехнических сооружений предусматривается обязательная разработка декларации безопасности гидротехнического сооружения (декларация безопасности разработана) для определения максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта
Форма II.1.
№
п/п
|
Наименование информационных сведений
|
Содержание информационных сведений
|
Источник информационных сведений
|
Значение, наименование или описание
|
|
|
Сведения о возможном числе погибших среди работников и иных физических лиц, для сценария аварии ГТС с наиболее тяжелыми последствиями:
|
-возможное количество пострадавших, в том числе погибших.
|
Декларация безопасности
Приложения:
Заключение МЧС России
о готовности потенциально опасного объекта к локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и достаточности мер по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций
|
|
.
|
Сведения о возможном числе пострадавших среди работников и иных физических лиц для сценария аварии ГТС с наиболее тяжелыми последствиями:
|
|
.
|
Качественная характеристика уровня безопасности опасного объекта:
|
- итоговая оценка уровня безопасности ГТС;
- общие выводы о качественной характеристике уровня безопасности (нормальный, пониженный, неудовлетворительный, опасный).
|
Декларация безопасности
Заключение
|
|
Страхователь
|
|
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
Страховщик (представитель страховщика)
|
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
« »
|
___________________
|
20___ г.
|
|
|
|
(дата заполнения)
|
|
II.2. Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов (гидротехнических сооружений), у которых отсутствует декларация безопасности гидротехнического сооружения, для определения максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта
Форма II.2.1
Дополнительные сведения о ГТС, необходимые для определения максимально возможного количества потерпевших
№№
|
Наименование исходных данных (сведений)
|
Источники сведений
|
Значение, наименование или описание
|
|
1.
|
Основные параметры ГТС:
наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования,
бассейнового округа,
(на территории которого расположено ГТС),
наименование водного объекта, (на котором расположено ГТС),
местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока
|
Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 8.6. - Основные параметры ГТС)
|
|
2.
|
Географические координаты ГТС (широта и долгота с точностью до секунды)
|
Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 23)
|
|
3.
|
Основные характеристики ГТС:
назначение, класс и вид ГТС, срок эксплуатации ГТС
(в соответствии с установленными требованиями при регистрации ГТС)
|
Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 8.7. Основные характеристики ГТС)
|
|
4.
|
Количество персонала в наибольшей работающей смене ГТС, чел
|
Штатное расписание, Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 8)
|
|
5.
|
Гидравлический уклон дна русла или уклон рельефа местности (если ГТС размещено на равнине то 10-4, если на холмах или в горах то 10-3)
|
Физическая карта субъекта Российской Федерации, на территории которого размещено ГТС
|
|
6.
|
Гидростатический напор на гидротехническое сооружение (плотину), м
|
Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 8.7. Основные характеристики ГТС)
|
|
7.
|
Расчетный объем водохранилища (хранилища жидких отходов), км3
|
Выписка из Российского регистра гидротехнических сооружений
или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 23)
|
|
8.
|
Направление распространения затопления в случае возможной аварии
|
Топографическая карта местности, где расположено ГТС
|
Круговое, С, СВ, В, ЮВ, Ю, ЮЗ, З, СЗ
|
9.
|
Сведения о численности персонала на окружающих объектах и (или) организациях, жителей близлежащих населенных пунктов (в радиусе 20 км от ГТС)
|
Документация отдела ГОЧС или Приказ Ростехнадзора от 03.11.2011 N 625 (п. 23)
|
Заполняется таблица 1
| |
