ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Дентальная имплантация стала неотъемлемой частью современной стоматологии. На сегодняшний день она является наиболее функционально и эстетически эффективным методом замещения дефектов зубных рядов. Научные достижения последних десятилетий в области хирургической и ортопедической стоматологии, пародонтологии, биологии кости, изучение особенностей остеоинтеграции различных систем имплантатов, создание новых остеопластических материалов, а также усовершенствование методик реконструктивных операций при различных видах атрофии кости позволяют применить метод дентальной имплантации для замещения дефектов зубных рядов практически любой локализации [47, 66,72,84,85,90 97, 102, 147].
Несмотря на все это нерешенными остались ряд весьма актуальных вопросов, касающихся этапности и сроков реабилитации пациентов с применением искусственных опор.
Протезирование на имплантатах способствует достижению основной цели ортопедического стоматологического лечения – полному восстановлению жевательной эффективности у пациентов с частичной или полной потерей зубов, что безусловно улучшает качество жизни пациента как в физиологическом, так и в социально-психологическом аспектах [147].
Современная стоматология ставит перед собой задачу обеспечения качества лечения, которое тесно связано с длительностью и стабильностью достигнутых результатов. Это обстоятельство связано с применением новых технологий при лечении пациентов, при этом обеспечение качества лечения невозможно без оценки состояния костной ткани челюстей [16, 97, 152].
В настоящее время все больше пациентов уделяют внимание эстетике протезов. Достижение последнего возможно несколькими способами:
-путем изменения конструкции протезов, использование двухцветной керамики, применение иммедиат - протезов, которые позволяют отчасти компенсировать убыль костной ткани после потери зубов, сохраняя эстетику и жевание;
-второй, более сложный путь - применение реконструктивных операций на челюсти, позволяющих решать проблемы эстетики и одновременно гарантировать длительное, долгосрочное, сохранение искусственных опор.
Костная ткань челюстей находится в постоянном взаимодействии с другими органами и системами организма. Обменные процессы в ней отражают изменения, происходящие в организме [154]. Показателем, отражающим минерализацию кости, является плотность костной ткани. Данные о значениях плотности кости необходимы для планирования и контроля хирургического лечения [16, 141, 183].
Успех лечения пациентов с использованием внутрикостных дентальных имплантатов во многом зависит от тщательного планирования и проведения хирургического этапа имплантации.
При обследовании пациентов следует обращать внимание не только на состояние полости рта пациента, но и на состояние организма в целом.
Предоперационная рентгенологическая диагностика позволяет выявить патологию зубочелюстной системы, определить объемные и качественные параметры кости, уточнить топографию анатомических структур в зоне имплантации, выбрать место установки, число, размер и осевую ориентацию дентальных имплантатов при оптимальной ортопедической конструкции протеза [4, 112, 147, 164].
Сегодня имеется возможность оценки цифрового рентгеновского изображения в широких пределах от собственно структур челюстных костей и зубов по характеристике их плотности в различных точках. Такие возможности позволяют давать быструю оценку характеристик плотности костной и мягкой ткани, размерные и иные показатели. Теоретическое обоснование такого подхода требует клинико-морфологических параллелей между феноменом плотности костной ткани и качественными показателями челюстных костей [75, 112, 153].
Качественная и количественная оценка костной ткани челюстей необ-ходима во всех областях – от пародонтологии до эндодонтии и протезирова-ния, но особенно важна в дентальной имплантологии. Анализ литературы, по вопросам протезирования с использованием различных систем имплантатов показывает, что состояние костной ткани существенно влияет на срок поль-зования зубными протезами [25,30,37,166].
Количественный анализ показателей плотности костной ткани способ-ствует повышению качества и объективности диагностики состояния костной ткани [16,54, 73].
Успешные результаты лечения во многом зависят от состояния костной ткани и ее структуры в области внутрикостного имплантата. Зона соединения дентального имплантата и кости может сохраниться в оптимальном состоянии на долгий срок при условии динамического равновесия конструктивного и реконструктивного процессов, т.е. способности тканей к адаптации. Динамика реакции челюстной кости на механическое давление существенно зависит как от качества костной ткани, так и от нагрузки, действующей на имплантат [2, 75].
Полноценная остеоинтеграция внутрикостных имплантатов является основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты. В связи с этим надежная оценка степени остеоинтеграции внутрикостных имплантатов имеет решающее значение для выбора конструкции протеза, тактики функциональной нагрузки имплантатов и прогнозирования эффективности ортопедического лечения [24].
Однако, предложенные протоколы рентгенологического обследования пациентов не всегда обоснованы. Методы оценки рентгенограмм нуждаются в уточнении и усовершенствовании для снижения уровня субъективизма.
Актуальность изучения остеоинтеграции внутрикостного дентального имплантата, также обусловлена вопросом определения оптимальных сроков начала этапа протезирования пациентов при полном или частичном отсутствии зубов ортопедическими конструкциями с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты.
Наряду с рентгенологическими показателями ”зрелости” костной ткани, существуют и биохимические, которые дают более объективную оценку состояния костной ткани.
Определение биохимических маркеров метаболизма костной ткани позволяет оценить состояние кости, установить скорость обменных процессов в костной ткани и темпы спонтанной потери костной массы и тем самым дать более объективную оценку “зрелости” костной ткани.
При всех заболеваниях скелета происходят нарушения процессов ремоделирования кости, что сопровождается возникновением отклонений в уровне биохимических маркеров метаболизма костной ткани.
Именно поэтому мы считаем, что оценка костной ткани не только по рентгенологическим показателям ее плотности, но и совместно с показателями биохимических маркеров метаболизма кости позволит индивидуализировать процесс обследования и даст наиболее точную характеристику готовности костной ткани для последующего успешного лечения пациентов с применением искусственных опор.
Цель. Комплексное изучение готовности костной ткани челюстей после реконструктивных операций к протезированию на искусственных опорах.
Задачи.
1. Определить рентгенологические критерии для оценки состояния костной ткани после реконструктивных операций на челюсти.
2. Определить диагностическую ценность комплексной биохимической оценки процессов ремоделирования костной ткани челюстей.
3. Разработать методику обработки цифровых изображений, позволя-ющую осуществлять полное совмещение исследуемой области для оценки динамики изменений костной ткани.
4. На основании полученных результатов сформулировать показания и противопоказания для проведения хирургических вмешательств пациентам с частичным отсутствием зубов.
5. Обосновать сроки проведения операции имплантации на основании сочетанных рентгенологических и биохимических данных обследования.
Научная новизна. Впервые предложена оценка состояния костной ткани с использованием биохимических маркеров метаболизма, оценивающих процессы резорбции и образования костной ткани на этапах ремоделирования кости при лечении пациентов с применением искусственных опор.
Впервые предложена методика оценки изменения плотности костной ткани на основе корреляционной обработки изображений, учета априорных данных о форме имплантата. Методика позволяет осуществить полное совмещение сечений объекта, оценку относительного изменения плотности костной ткани.
Предложенный алгоритм обследования пациентов, которым требуются реконструктивные операции на челюстях, включающий ортопантомографию, компьютерную томографию и биохимическое обследование маркеров метаболизма костной ткани, обеспечит возможность точного определения сроков хирургического и ортопедического лечения больных.
Практическая значимость. Разработанная методика комплексной реабилитации больных, на основании автоматической обработки рентгенологических снимков, позволит улучшить прогноз, увеличить сроки использования протезов и уменьшить количество осложнений.
Полученные результаты повысят качество диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов.
Предложенная методика обработки цифровых изображений может быть использована в судебно-медицинской практике для установления лич-ности на основе распознавания имплантатов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов ортопедического и хирургического отделения поликлиники ТГМА Минздрава России, стоматологической клиники ООО ”Клиника профессора Стрельникова”, ассоциации независимых клинико-диагностических лабораторий Ситилаб, “Лаборатория профессора Слюсаря”.
Разработанная методика совмещения различных цифровых изображе-ний по внутрикостным дентальным имплантатам используется для иденти-фикации трупного материала, на кафедре Судебной медицины ТГМА Мин-здрава России.
Апробация диссертации. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:
1. На научно-практической конференции стоматологов “Современные проблемы стоматологии и пути их решения”, посвященной 100-летнему юбилею создателя школы ортопедической стоматологии в Твери, заслуженного деятеля науки России профессора Е.И. Гаврилова 20-21 февраля 2014 г.
2. На межвузовской научно-практической конференции “ Прикладные методы диагностики и комплексное лечение в стоматологии” 16-17 апреля 2014 г., г. Москва.
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, пародонтологии, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФПДО, стоматологии ФПДО с приглашением сотрудников других кафедр Тверской ГМА 27 мая 2014 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комплексный анализ результатов данных рентгенологического и биохимического обследования позволяет более точно качественно и количественно оценить состояние костной ткани до и после хирургических вмешательств на челюсти.
2. Детальная диагностика состояния костной ткани позволяет скорректировать сроки и показания к проведению хирургических вмешательств на челюсти, пациентам с частичным отсутствием зубов.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приведены всего 227 источника, из них 154 отечественных и 73 зарубежных.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, из них 21 страница составляет список литературы, иллюстрирована 27 рисунками и 13 таблицами.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Тверской государственной медицинской академии.
|
