Вх. № ________________________________________ Дата _______________ Принял _________________/_____________________
|
Исполнил_______________/______________ Дата ____________________
| АНКЕТА ЭМИТЕНТАДанные Эмитента: Полное наименование на русском языке
|
| Краткое наименование на русском языке
|
| Полное наименование на иностранном языке
|
| Краткое наименование на иностранном языке
|
| Организационно – правовая форма
|
| ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код ОКПО
|
| Коды ОКВЭД
|
| Данные о государственной регистрации: Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________ Дата присвоения ОГРН:____________________________________ Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
| Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.
|
Наименование документа:_____________________________________________________________________________________ Номер государственной регистрации: ___________________Дата государственной регистрации:__________________________ Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
| Адресные данные: Адрес юридического лица (адрес, указанный в ЕГРЮЛ)
|
индекс
|
| Место нахождения, указанное в Уставе
|
| Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)
|
индекс
|
| Телефон
|
| Факс
|
| Электронная почта
|
| Банковские реквизиты: Наименование банка – получателя
|
| кор./счет банка - получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| БИК банка - получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| р/счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образец печати Эмитента (при наличии)
| Лица, имеющие право действовать от имени Эмитента
ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать один из пунктов, указанных ниже, и предоставить заполненное соответствующее приложение к Анкете.
|
|
Должностное физическое лицо Эмитента, которое действует от имени Эмитента без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете); Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете); Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете). Обращаем Ваше внимание - непредоставление соответствующего заполненного приложения к Анкете эмитента является поводом для отказа в приеме Регистратором Анкеты эмитента.
| Сведения, указанные в Анкете, удостоверяю. В случае изменений указанных в Анкете сведений обязуюсь предоставить Регистратору новую Анкету. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой Анкеты. В случае непредоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными. Подпись уполномоченного представителя Эмитента:_______________________________/_________________ Дата заполнения: ___________ м.п. Приложение № 1
К Анкете Эмитента Информация о должностном физическом лице Повторяющийся блок для каждого должностного физического лица Должность
|
| Фамилия, имя, отчество
|
| Гражданство
|
| Дата рождения
|
| Место рождения,
включая наименование страны рождения и населенного пункта
|
| ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт РФ Иной документ (указать наименование)______________________________________________________ Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: __________________________________________ Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Код подразделения:__________________________________
| Телефон
|
| Факс
|
| Электронная почта
|
| Адрес места жительства (регистрации):
|
индекс
|
| Адрес пребывания (фактический):
|
индекс
|
| Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
| Данные миграционной карты:
| Серия, номер
|
| Дата начала срока пребывания:
|
| Дата окончания срока пребывания:
|
| Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
| Серия, номер
|
| Дата начала срока действия прав пребывания (проживания):
|
| Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания):
|
| Образец подписи должностного физического лица
| Фамилия, имя, отчество должностного лица (написать собственноручно):
|
|
| Подпись уполномоченного представителя Эмитента:_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________м.п. Приложение № 2
К Анкете Эмитента Информация о юридическом лицеПовторяющийся блок для каждого юридического лицаЮридическое лицо является: Резидентом Нерезидентом Полное наименование на русском языке
|
| Краткое наименование на русском языке
|
| Полное наименование на иностранном языке
|
| Краткое наименование на иностранном языке
|
| Организационно – правовая форма
|
| ИНН (КИО)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код ОКПО
|
| Коды ОКВЭД
|
| Данные о государственной регистрации:
Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________ Дата присвоения ОГРН:____________________________________ Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
| Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г. (указывается при наличии) и нерезидентов
|
Наименование документа:_____________________________________________________________________________________ Номер государственной регистрации :___________________Дата государственной регистрации:__________________________ Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
| Адресные данные:
Адрес юридического лица (адрес, указанный в ЕГРЮЛ)
|
индекс
|
| Место нахождения, указанное в Уставе
|
| Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)
|
индекс
|
| Телефон
|
| Факс
|
| Электронная почта
|
| Лица, имеющие право действовать от имени Юридического лица:
ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать один из пунктов, указанных ниже, и предоставить заполненное соответствующее приложение к анкете. Должностное физическое лицо юридического лица, которое действует от имени юридического лица без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете); Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете); Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете). Обращаем Ваше внимание - непредоставление соответствующего заполненного приложения к Анкете эмитента является поводом для отказа в приеме Регистратором Анкеты эмитента.4. Образец печати юридического лица (при наличии) -
Подпись уполномоченного представителя Эмитента:_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________ м.п. Приложение № 3
К Анкете Эмитента Информация об Индивидуальном предпринимателеПовторяющийся блок для Индивидуального предпринимателя Должность
|
| Фамилия, имя, отчество
|
| Гражданство
|
| Дата рождения
|
| Место рождения,
включая наименование страны рождения и населенного пункта
|
| ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт гражданина РФ Иной документ (указать наименование)______________________________________________________ Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: __________________________________________ Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Код подразделения:__________________________________
| Телефон
|
| Факс
|
| Электронная почта
|
| Адрес места жительства (регистрации):
|
индекс
|
| Адрес пребывания (фактический):
|
индекс
|
| Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции):
|
индекс
|
| ОГРНИП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата присвоения ОГРНИП
|
| Наименование регистрирующего органа
|
| Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
| Данные миграционной карты:
| Серия, номер
|
| Дата начала срока пребывания:
|
| Дата окончания срока пребывания:
|
| Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
| Серия, номер
|
| Дата начала срока действия прав пребывания (проживания):
|
| Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания):
|
| Образец подписи Индивидуального предпринимателя
| Образец печати Индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
| Фамилия, имя, отчество Индивидуального предпринимателя (написать собственноручно):
|
| Подпись уполномоченного представителя Эмитента:_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________ м.п. |