Приложение № 6.1 к Правилам ведения реестра ООО «Регистратор «Гарант»
Вх. №
|
________________________________________
|
|
|
|
Дата
|
______.______.20______ г.
|
|
Дата
|
______.______.20______ г.
|
Принял
|
________________________________________
|
|
Исполнил
|
________________________________________
|
АНКЕТА ЭМИТЕНТА
ЗАЯВЛЕНИЕ:
|
|
прошу открыть казначейский лицевой счет
|
|
прошу внести изменения по казначейскому лицевому счету
|
Полное наименование (в соответствии с Уставом): |
| Сокращенное наименование
(в соответствии с Уставом):
|
|
Страна регистрации:
|
|
Данные государственной регистрации (для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002г.):
|
серия, номер гос. регистрации
|
|
наименование органа, осуществившего регистрацию
|
|
дата и место регистрации
|
| Данные государственной регистрации (указываются сведения об ОГРН): |
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование органа, осуществившего регистрацию
|
|
дата и место регистрации
|
| Адрес места нахождения: |
Индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
| Почтовый адрес: |
Индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон / Факс:
|
|
Адрес эл. почты:
|
|
ИНН:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКПО:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКВЭД:
|
|
Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица:
Фамилия Имя Отчество:
|
|
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
|
Должность:
|
|
Основание полномочий:
|
|
срок до
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
вид документа
|
|
серия, номер
|
|
дата выдачи
|
|
кем выдан,
код подразделения
|
|
_________________________________ Образец подписи физического лица должен быть совершен в присутствии уполномоченного работника Регистратора (трансфер-агента, эмитента) и заверен таким работником, если подлинность образца подписи в анкете не засвидетельствована нотариально.
|
Телефон:
|
|
Адрес эл. почты:
|
|
РАСШИФРОВКА ПОДПИСИ (графа заполняется собственноручно)
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
ФИО (полностью)
|
ОБРАЗЕЦ ПЕЧАТИ
|
|
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
|
|
|
Наименование и город банка
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН банка
|
|
Отделение (филиал)
|
|
Корр. счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Получатель платежа
|
|
Доп. информация
|
|
Главный бухгалтер:
|
Контактное лицо по работе с Регистратором:
|
ФИО:
|
|
ФИО:
|
|
Телефон:
|
|
Телефон:
|
|
Адрес эл. почты:
|
|
Адрес эл. почты:
|
|
Прошу уведомить об открытии казначейского лицевого счета или внесении изменений по казначейскому лицевому счету.
Обязуюсь обновлять сведения, указанные в анкете, не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты.
Согласен с исправительными записями, которые могут быть внесены в соответствии с п.4 ст.8.5. ФЗ № 39-ФЗ от 22.04.1996 в случае выявления регистратором ошибок в записи, исправление которой допускается.
Подпись и расшифровка подписи лица, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности или его уполномоченного представителя, действующего на основании доверенности
|
Дата заполнения:
|
_______________________
|
|
/_______________________________________________/
|
«____» ____________ 20___ г.
|
Подпись
|
М.П.
|
(ФИО)
|
|
-
Подписи в анкете
проставлены в присутствии
уполномоченного представителя
ООО «Регистратор «Гарант»
|
___________________
|
/____________________________________/
|
Подпись
|
(ФИО)
| |
