Анкета застрахованного лица
Скачать 14.6 Kb.
|
| ┌─────────────┐ Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │ └─────────────┘ Анкета застрахованного лица Заполняется застрахованным лицом печатными буквами ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фамилия ___ИВАНОВ________________ │ │Имя ___ИВАН__________________ │ │Отчество ___ИВАНОВИЧ______________ │ │Пол _М_ (м/ж) │ │Дата рождения "01" _апреля______ 2010 года │ │Место рождения: │ │ город (село, дер., ...) _ОДИНЦОВО_________________________ │ │ район __________________________________ │ │ область │ │ (край, респ., ...) _МОСКОВСКАЯ_______________________ │ │ страна _РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ_____________ │ │Гражданство для граждан РФ можно не заполнять │ │Адрес постоянного места жительства │ │Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │ │регистрации ________________________________________________ │ │ ________________________________________________ │ │Адрес места индекс 143000 адрес _МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ОДИНЦОВО Г. │ │жительства __ ПАРКОВАЯ УЛ. Д. 13 КВ. 5_____________________ │ │фактический ________________________________________________ │ │ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │ │Телефоны ________777-77-777______________________________ │ │ (домашний и/или рабочий) │ │Документ, удостоверяющий личность │ │Вид документа _СВИД О РОЖД___________________________________ │ │ (указать название документа: паспорт, │ │ удостоверение личности и др.) │ │Серия, номер _01 23 _№454689____ ____________________________ │ │Дата выдачи "01" _апреля________ 1988 года │ │Кем выдан _ЗАГС ГОРОДА ОДИНЦОВО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ________ │ │ ________________________________________________ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата заполнения Личная подпись "31" _марта 2000 года застрахованного лица __________ |
Похожие:
 | ... | | ... |
 | Допускается заполнение документа кадровыми либо другими службами организации, уполномоченными руководителем организации | | Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... |
| Приложение 2), заполненное в соответствии с Инструкцией по заполнению заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной... | | ... |
| | ||
| |